Breu història

Resum cronològic dels esdeveniments més rellevants relacionats amb el vih/sida des de 1999.

La informació i la forma en què ens arriba és clau per al control i enteniment del VIH/SIDA.

La desinformació o les perspectives tendencioses provoquen por, angúnia i/o falses esperances. Hem de tenir cura quan llegim, escoltem o veiem informacions sobre el VIH/SIDA especialment als mitjans de comunicació, a la visita del metge, al nostre centre escolar o entre amics. La informació que incloem aquí intenta ser variada i alhora eficaç i defensable. Els documents relatius als tractaments del VIH/SIDA són sempre provisionals, donat que reflecteixen el llistó al que arribem en un moment concret en el coneixement de la síndrome d'immunodeficiència humana, les seves conseqüències i com tractar-la. En un termini més o menys curt poden aparèixer nous descobriments i nous fàrmacs, la qual cosa fa obsoleta la major part d'aquest treball. Els camps d'investigació de la immunologia i la virologia s'estenen cada dia amb nous descobriments, i és responsabilitat de cadascú posar-se al dia. És molta feina, a voltes massa feina, i per aquesta raó aquesta pàgina web intentar ésser coherent i ajudar-te a trobar el més nou i comprensible en el temps més curt possible. Abordarem especialment els tractaments i la infermeria, tant des del punt de vista estratègic com de l'humà.

Un consell: no llegeixis mai per quedar-te satisfet. Contrasta, cerca altres opinions, altres veus. Atès que el VIH és un àmbit de flux constant, hem de buscar sempre altres fonts, i per això disposem d'un llistat llarg i potser complicat d'enllaços (links) on pots llegir més, contrastar, validar o refutar.

Els primers casos de SIDA (Síndrome d'Immunodeficiència Adquirida) van sortir a la llum el 1981. Però l'agent causant de la síndrome, el Virus d'Immunodeficiència Humana (VIH), no va ser identificat fins després de dos anys per part d'investigadors francesos i estadounidencs. Des que la SIDA va ser descrita per primer cop, l'epidèmia global no ha tingut aturador. Les estadístiques de l'Organització Mundial de la Salut demostren que en l'actualitat hi ha uns 30,6 milions de persones en el món que viuen amb VIH/SIDA, i des del començament de l'epidèmia es creu que han mort 11,7 milions com a conseqüència de la infecció. En total es considera que es produeixen 16.000 noves infeccions al dia en tot el món. Dos terços de les persones que viuen amb VIH/SIDA es troben a l'Àfrica Subsahariana (principalment a l'Est i el Sud d'Àfrica), amb més de la meitat de l'altre terç concentrat a Latinoamèrica i el Sud i Sudest d'Àsia.

Comparada amb la resta del món, la incidència de la SIDA en el Món Occidental és relativament baixa. Això no obstant, el novembre de 1997, l'Organització Mundial de la Salut estimava que 530.000 persones d'Europa Occidental i més de 860.000 persones als EE.UU. vivien amb SIDA.

La infecció per VIH és per sempre: fins ara no existeixen vacunes per prevenir la infecció i un cop que la persona s'infecta no hi ha cura. Ara bé, s'han dut a terme avenços importants en la teràpia farmacològica els darrers anys, i l'actual generació d'antiretrovirals, quan es fa servir en combinació, ofereix una eina potent eina contra el VIH. L'ús de teràpia antivírica ha demostrat en diversos estudis ésser eficaç per reduir el virus en sang fins nivells indetectables. Es calcula que aquesta reducció de la càrrega viral evitarà en bona mesura el deteriorament del sistema inmunitari dels pacients afectats, amb la qual cosa s'obtindrà una millora en l'esperança i la qualitat de vida de les persones que viuen amb VIH/SIDA. Els estudis clínics del futur determinaran si aquestes pautes de tractament suposaran un veritable benefici a llarg termini.

Durant els 19 anys posteriors als primers casos diagnosticats del VIH, s'ha descobert molt sobre la biologia, l'estructura molecular i la patogènesi del VIH, fet que ha permès el desenvolupament de noves i millors teràpies antiretrovirals. Repassem breument les fites que van marcar la història de la pandèmia del VIH/SIDA i de la teràpia antirretroviral i oferim la seqüència d'assaigs clínics que han provocat un més fort impacte en l'estratègia antiretroviral.

Fites en la història de la pandèmia del VIH/SIDA, en la història de la teràpia antiretroviral i en la reacció pública.

1981

• Es detecten els primers casos
  

1983

• Montaigner (Francia) y Gallo (EE.UU.) identifiquen el VIH com el causant de la SIDA.
  

1986

• L’opinió general és que el VIH es troba latent durant la fase assimptomàtica.
  

• S’hi introdueixen els tests serològics per mesurar l’antigen viral i els anticossos anti VIH en les mostres de plasma del pacient.
  

• Llistes per a BW002 (monoteràpia d’AZT)
  
  

1987

• AZT és el primer agent antiretroviral aprovat (ITIN)
  
  

• El recompte de CD4 es reconeix com un marcador de progressió de la malaltia
  
  

• Es publica l’informe BW002 (monoteràpia d’AZT)
  
  

• A Nova York es forma el grup comunitari ACT UP sota el lema “Informació i Accés”.
  
  

1988

• Primer informe sobre ddC en monoteràpia
  

• ACT UP s’estén a unes 130 ciutats del món, realitza una acció directa a la Borsa de Wall Street i baixa el preu d’AZT en un 30%.
  
  

1989

• Ho, Combs i altres suggereixen que la quantitat de virus lliure en plasma associat a cèl·lules és superior del que s’havia estimat prèviament
  

1990

• S’hi introdueix la teràpia antiretrovírica seqüencial.
  
  

• Es proposa l’ús precoç d’AZT per controlar la infecció per VIH
  

• Primer informe d’ACTG019 (monoteràpia d’AZT)
  
  

1991

• Es reconeix el teixit linfoide com un dels grans reservoris del VIH.
  

1992

• Minva la confiança en la teràpia antiretroviral.
  
  

• Una minoria d’especialistes qüestiona que el VIH sigui el causant de la SIDA.
  
  

• S’introdueixen ddI i ddC dins l’arsenal de fàrmacs aprovats.
  
  

• ACT UP coordina una de les seves manifestacions més grans a Maryland per tal de forçar el canvi del mètode per a l’aprovació de nous fàrmacs en experimentació de la FDA.
  
  

1993

• Pantaleo, Embreston i altres criden l’atenció sobre una ràpida replicació del VIH durant la fase assimptomàtica.
  
  

• La CPR i les tècniques d’hibridització in situ destapen la degeneració de l’arquitectura linfoide.
  
  

• S’hi introdueixen noves tècniques més sensibles de PCR per mesurar l’ARN viral.
  
  

• Informe de l’EACG020 (monoteràpia d’AZT).
  
  

• ACT UP París aconsegueix un accés expandit global de 3TC per a unes 35.000 persones.
  

  Vist des de la perspectiva actual, en la que s’entén millor la patogènesi, aquest accés pot haver causat mutacions de resistència en moltes de les persones que hi van participar, però aleshores era l’única esperança per aquelles mateixes persones.
  

1994

• Ho, Shaw i altres documenten la dinàmica de replicació del VIH.
  
  

• S’hi introdueix la teràpia antiretroviral combinada
  

• S’hi introdueixen dues classes noves de fàrmacs antiretrovirals, els IP (inhibidors de la proteasa) i els ITINN (inhibidors de la transcriptasa inversa no anàlegs de nucleòsid), per bé que totes dues classes s’associen a alts nivells de resistència.
  

• S’identifiquen els no progressors a llarg termini.
  

• Millora de l’eficàcia de les teràpies antiretrovirals: introducció dels nous ITIN, dels IP i els ITINN.
  
  

1996

• Berger, Paxton i altres identifiquen els receptors de les quimiocines com els coreceptors de la infecció per VIH.
  
  

• S’hi introdueix el concepte de punt constant de la càrrega viral.
  
  

• S’adopta la càrrega viral com a marcador de la progressió de la malaltia.
  
  

• Ho i altres proposen el concepte d’”Actuar fort, actuar ràpid”.
  
  

• La FDA aprova nevirapina.
  

• Informe d’ACTG 175 (AZT+ddI versus AZT+ddC versus AZT mono).
  

• Informe de l’estudi Delta (AZT+ddI versus AZT+ddC versus AZT mono: pacients naive i pacients pretractats).
  
  

• Es publiquen els informes dels assaigs NUCA 3001 i NUCB 3001 (AZT+3TC/Epivir).
  

• Es publica l’informe de l’estudi INCAS (BI1046) (combinació triple amb nevirapina, un ITINN, en comptes d’un IP).
  
  

• S’aprova saquinavir, el primer d’una nova classe, els IP.
  

1997

• S’aproven dos nous IP, ritonavir e indinavir. Comença l’era de la teràpia triple.
  

• En aquest moment ja es troben disponibles 11 agents antiretrovirals i uns quants més es troben en desenvolupament.
  
  

• La FDA aprova delavirdina.
  
  

• S’aprova SUSTIVA (efavirenz) per al seu ús compassiu als EE.UU.
  

• Es publica l’informe de l’estudi CAESAR (AZT+lamivudina versus AZT+placebo).
  
  

• Els resultats sobre règims de triple combinació demostren una reducció de la càrrega vírica per dessota dels límits de detecció durant períodes de temps prolongats.
  
  

• S’informa sobre els resultats d’ACTG 152 (AZT versus ddI versus AZT+ddI en infants).
  
  

• Es publiquen els resultats de l’estudi pilot CHTNP 088 (ddI+hidroxiurea).
  
  

1998

• Les combinacions es fan més complicades i difícils, però en el transcurs de l’any es mostra una baixada extraordinària de la mortalitat i la morbilitat, gràcies sobretot a un tractament precoç, fort i combinat.
  
  

1999

• S'iguala una mica el descens en morts i morbiditat, però el canvi en la progressió no disminueix. A Occident, doncs, cada vegada hi ha més persones infectades, però també n'hi ha menys que es posen malaltes i moren.
  
  

• Gràcies a l'aprovació de l’efavirenz a Europa, ara disposem d’unes catorze drogues per combatre la infecció pel VIH.
  

  A més, s’han iniciat assaigs importants amb teràpies basades en la immunitat per demostrar la teoria que les teràpies antivirals d’alta potència (HAART) + les teràpies basades en la immunitat poden esdevenir un doble atac frontal (d'una banda, perquè debiliten el virus i, de l'altra, perquè suporten/sostenen el sistema immunològic).
  

• Cada vegada ens centrem més en els efectes secundaris dels tractaments i en la capacitat dels pacients que hi tenen accés per poder-los mantenir a llarg termini.
  

  La lipodistròfia, la redistribució i, probablement, la pèrdua simultània de greix en diferents parts del cos encara no estan ben definides, i encara menys resoltes.
  

2000

• Al llarg de l'any, tant als Estats Units com a Europa s'han aprovat nous medicaments i noves formulacions.
  

  Al final de l'any 2000, hi ha una formulació (Trizivir) amb tres drogues en una càpsula que, en molts aspectes, pot fer més fàcil l'adhesió; encara que el nombre de pastilles només és un dels aspectes que concorren en l’adherència de manera sostinguda a un règim de medicació.
  

• S'han introduït noves teories per al tractament, inclosa una teoria d'Abbott que sembla sostenir que es pot vèncer la resistència amb més medicació.
  

  Independentment de la resistència que presenti un pacient a una droga, arriba un punt que la quantitat de droga venç aquesta resistència. Això encara s'ha de comprovar en la vida real i, encara que s’arribi a verificar, després caldrà contrastar-ho amb les toxicitats. Un estudi gens fora del corrent a Barcelona demostra que hi ha un 60 % de fracassos als sis mesos a causa dels efectes secundaris.
  

• La lipodistròfia continua sent important, i comença a impulsar la recerca de mètodes alternatius de teràpia, inclòs el tractament amb interrupcions estructurades, cosa que vol dir que cada període de temps X se suspèn el tractament per dues raons:
  

  una, perquè el pacient pugui disposar d’un cert temps per recuperar-se una mica dels efectes secundaris; l'altra, per provar d'estimular el seu sistema immunològic perquè comenci a reconèixer tot sol el VIH i construeixi una resposta, amb represa del tractament quan sigui necessari. Aquests estudis estan actualment en curs.
  

• Una segona qüestió relacionada amb els efectes secundaris és la gravetat que revesteixen alguns d'aquests efectes.
  

  Sovint això obliga el pacient a rebre assistència mèdica especial, sobretot en començar teràpies específiques, tant per raons d'hipersensibilitat a un medicament, com per disfuncions dels sistemes nerviosos centrals, com també per un ampli ventall de problemes gastrointestinals.
  

• La World AIDS Conference se celebra a Sud-àfrica i, per primera vegada, els problemes de les nacions en desenvolupament centraran l'atenció de tot el món (vegeu-ne els nombrosos articles a amas.org).
  

2001

• L’any 2001, l’Europa oriental va ser una de les zones més afectades per la transmissió del VIH a tot el món —una dada que s’agreuja a causa de la resistència de les autoritats a emprendre qualsevol acció en aquest sentit—.
  

  Al mes de març del 2001, alguns membres del Ministeri de Salut rus van alertar sobre aquest tema en cridar l’atenció sobre l’augment alarmant en la transmissió de la malaltia i en pronosticar una crisi sanitària que havia d’afectar tot Rússia. Aquesta situació s’ha confirmat amb una declaració feta per UNAIDS (Programa de les Nacions Unides per a la Sida) el Dia Mundial de la Sida, una declaració que donava una xifra oficial propera als 150.000 contagis el 2001 i una xifra real que els estimava en 1.000.000. Encara que a Ucraïna, el país veí, les xifres són més petites, l’índex de transmissió entre la població total és de l’1 %, inferior al de moltes nacions africanes (en què s’acosta al 10 %), però en tot cas un veritable desastre per a un sistema d’atenció sanitària que pateix de sobrecàrrega.
  (www.unaids.org/epidemic_update/report_dec01/index.html, i feu un clic a «Spanish»).
  

• A la Federació d’Estats Independents (FEI, és a dir, l’antiga Unió Soviètica), els tractaments, en la pràctica, no existeixen.
  

  A Rússia, que té 150.000 nous afectats pel VIH, solament 500 persones reben un tractament combinat, quan, de fet, de tota la FEI, és a Rússia on hi ha més possibilitats de rebre tractament! Més a prop de l’Europa occidental, països com Polònia i Hongria registren una tendència més estable tant pel que fa a la transmissió com a l’accés als tractaments, encara que, a causa de la falta de grups de suport a la població afectada pel VIH, és possible que també en aquests països hi hagi una epidèmia encoberta.
  

• A països com Romania, Bulgària, l’antiga Iugoslàvia, etc., la situació política fa molt difícil valorar les dimensions del problema, encara que hi ha una cosa clara: les persones infectades tenen poques esperances d’aconseguir tractament.
  
  

• A Europa, el nombre de casos de sida s’ha estabilitzat, encara que l’índex de morts per sida es manté actualment en el 50 % respecte dels «anys de la plaga», és a dir, es manté en un nivell inacceptablement alt.
  

  En un hospital de Madrid en el qual s’ha fet un estudi cronològic de les morts per sida, es va registrar un índex d’augment creixent fins a l’any 1996. Després, aquest índex es va reduir a la meitat, fins a quedar en les vint morts anuals que es registren actualment (ECCATH [Conferència Europea sobre Aspectes Clínics i Tractament del VIH], 2001, Atenes).
  

• La sida i les morts per sida s’han mantingut estables, i ha passat el mateix amb la transmissió del VIH, encara que, en aquest cas, en el punt més alt.
  

  Tornem al cas d’Espanya, amb una situació que es pot considerar el reflex de la de la resta d’Europa. La transmissió del VIH no ha disminuït, cosa que significa que cada dia, tot i que hi ha menys morts per sida, hi ha més persones infectades pel virus. És a dir, cada dia augmenta el nombre de persones que viuen (o aprenen a viure) gràcies als tractaments (també ECCATH, Atenes).
  

• Nous tractaments
  
  

• Un dels primers tractaments que es van introduir l’any 2001 va ser amb lopinavir, un inhibidor de la proteasa que s’ha d’utilitzar en combinació amb altres medicaments anti VIH.
  

  Lopinavir és molt potent i, segons sembla, actua sobre una població molt nombrosa, però un medicament tan potent ocasiona moltes complicacions. Hi ha professionals que han optat per no aplicar-lo per la senzilla raó que, amb els efectes adversos que ja s’han registrat, no sembla la millor manera per tractar un grup ampli de persones (www.projint.org/spanish/fs/lopinavirsp.html).
  

• Al final del 2001 es va aprovar a Europa tenofovir (Viread). Tenofovir és un no nucleòtid, similar als nucleòsids, però amb un singular (i esperem que important) perfil de resistència.
  

  És molt còmode (una píndola al dia, tot i que, evidentment, en combinació, com a mínim, amb uns altres dos medicaments anti VIH) i encara no se n’han prescrit efectes secundaris. De moment, a més, no presenta cap aspecte perillós o preocupant (www.aidsinfonet.org/428e-tenofovir.html).
  

• Interleukin-2 és una mesura immunoterapèutica. A pesar que els seus efectes secundaris presenten dificultats a curt termini, té un efecte general que pot ser beneficiós i molt durador.
  

  La idea és que pot restaurar la quantitat de cèl·lules CD4 i recuperar d’aquesta manera el nivell del mateix sistema immunològic. Lògicament, els seus efectes són més grans com més gran és el nombre de cèl·lules T de l’individu (mentre encara conservin memòria), però també ha obtingut bons resultats en els casos en què la malaltia ha avançat més —els efectes secundaris, però, són més difícils de suportar com més gran és la immunodepressió—. Aquest medicament s’ha estudiat en dos grans grups de pacients i els resultats definitius no se sabran abans de l’any 2004 (www.aidsinfonyc.org/network/simple/iltwo.html).
  

• Atazanavir és un inhibidor de la proteasa que ha demostrat que té menys dels indicadors de laboratori que condueixen a la lipodistròfia.
  

  No se sap quins efectes té a llarg termini i, per tant, no se’n poden extreure conclusions definitives. És possible que s’aprovi al llarg de l’any 2003 (www.crha-health.ab.ca/clin/sac/Atazanavir.htm).

• El T20 és un medicament (un inhibidor d’entrada) que es preveu que surti al mercat l’any 2003.
  

  És molt difícil d’elaborar, d’utilitzar, d’emmagatzemar i de comprar (és possible que sigui tan car com els altres tres components del règim junts). Encara no s’ha provat en gaires pacients, però els resultats obtinguts fins ara són cada vegada menys esperançadors. Segons sembla, pot desenvolupar resistència molt ràpidament, tan ràpidament com qualsevol medicament en un entorn de monoteràpia (en pacients avançats, els virus dels quals ja mostrin resistència a altres medicaments). S’injecta dues vegades al dia (www.aidsinfonet.org/403e-new-drugs.html#anchor101199).
  

• Finalment, Remune, una immunoteràpia, s’ha retirat formalment.
  

  Com a vacuna terapèutica no funcionava i els seus patrocinadors es van esforçar molt a intentar amagar les dades oficials. Circulen rumors que encara s’estudia a Espanya, però no s’han confirmat (199.105.91.6/treatment/drug/ID294.asp).

• Hi ha altres tipus de medicaments, com els inhibidors de fusió (fusion inhibitors) i els inhibidors de detritus (tat inhibitors), però, de moment, els estudis amb prou feines han passat de la fase 1.
  

  També hi ha estudis de molts altres tipus coneguts que es troben en la fase primerenca. Tot i que molts laboratoris que investiguen el VIH amenacen contínuament d’abandonar «el terreny de la sida», almenys dues noves i grans empreses s’incorporaran a l’estudi d’aquest problema l’any 2002.
  

• S’ha demostrat que el seguiment dels medicaments terapèutics és d’una gran ajuda.
  

  En molts casos, hi ha pacients que pateixen efectes adversos simplement perquè prenen el medicament en quantitats excessives. Si se’n redueix la dosi, aquests pacients poden continuar el tractament amb resultats més benignes. I els que en prenen molt poc (per mida o per altres raons metabòliques), poden augmentar-ne la dosi amb la finalitat de mantenir el llindar terapèutic que el medicament necessita per vèncer la resistència del virus (liv-ac.uk/Pharmacology/research_hiv.htm).
  

• Segons s’ha anunciat, Barcelona serà la seu de la Conferència Mundial sobre la Sida l’any 2002 [aquest any 2002].
  

  Una gran part de l’expectació generada (com sempre) se centra en el fet que constitueixi un gran pas endavant no solament com a font d’informació, sinó com a fòrum en el qual persones de totes les comunitats del món es puguin reunir per parlar i dialogar cara a cara (www.aids2002.com).
  

• Complicacions i efectes secundaris
  
  

• Els efectes secundaris en el sistema cardiovascular cada dia són més importants, com ha passat amb l’hepatotoxicitat (www.hivandhepatitis.com).
  

  La disfunció erèctil s’ha convertit en una complicació important (www.eatg.org/eatn/10_05/en/indice.html). En termes de freqüència, la depressió pot ser un dels problemes més preocupants (www.aidsmeds.com). I això se suma a la resta de complicacions observades fins ara en els tractaments: lipodistròfia (www.projinform.org/fs), toxicitat mitocondrial, acidosi làctica, complicacions gastrointestinals, neuropaties, etc. (www.thebody.com/treat).
  

• L’EMEA (Agència Europea d’Avaluació de Medicaments) ha obert un nou comitè per a Productes Mèdics Orfes, és a dir, aquelles substàncies que no es dirigeixen a grans sectors de població.
  

  Per aquest motiu, és molt probable que mai no siguin gaire rendibles econòmicament, de manera que no es desenvolupen. L’EMEA intenta actualment que aquests productes es legalitzin amb menys aportació econòmica dels seus patrocinadors. Així mateix, en aquest comitè hi haurà una persona afectada de la malaltia estudiada que hi podrà aportar una perspectiva molt valuosa (pharmacos.eudra.org/F2/orphanmp/index.htm).
  

• A Espanya s’espera que pròximament s’autoritzi un experiment per poder utilitzar d’una manera continuada l’heroïna.
  

  Una altra cosa que segur que no permetran (i alguns empleats ministerials han perdut la feina [per aquest motiu]) és un experiment sobre la importància d’utilitzar marihuana com a eina antinàusea i de control de pes (www.msc.es/agemed/Princip.htm). Potser al segle que ve...
  

• Espanya ha autoritzat trasplantaments a persones afectades pel VIH.
  

  El fet, però, és que fins avui aquests trasplantaments no s’han dut a terme. Un dels motius adduïts és que la llista d’espera és molt llarga. Una altra raó, afegeixen, són els dubtes que han expressat els cirurgians (www.msc.es/ont/esp/home.htm).
  

• Actualment, la Unió Europea estudia un sistema d’informació directa al consumidor pel que fa als medicaments.
  

  No serà publicitat, com als Estats Units, però pot ser una manera perquè les persones tinguin més informació. Encara es debat com es durà a terme i quan.
  (pharmacos.eudra.org/F2/eudralex/vol-1/pdfs-es/920028es.pdf).
  

2002

• La sida és la principal causa infecciosa de mort en adults a tot el món.
  

  Si no es tracta, la malaltia causada pel VIH té una taxa de letalitat que s’acosta al 100%. L’any 2002, les noves infeccions produïdes pel VIH van arribar als 5 milions, dels quals 4,2 milions s’havien produït en adults (2 milions eren dones) i 800.000 en menors de 15 anys. Finalment, l’epidèmia va costar durant aquest any més de 3 milions de vides, de les quals 2,5 milions corresponien a adults (1,2 milions a dones), i la resta, 610.000, a joves menors de 15 anys. Així doncs, el nombre estimat d’adults i d’infants que vivien amb el VIH-sida al final del 2002 arribava a un total de 42 milions.
  

• En un informe elaborat per ONUSIDA sobre la possible evolució de la sida els propers vint anys, presentat a Barcelona durant la XIV Conferència Internacional de la Sida, es calcula que, si continua el ritme actual, l’any 2020 s’hauran produït 68 milions de morts a causa de la sida, de les quals és molt probable que més del 67% siguin dones.
  

  Això vol dir que més de 45 milions de dones hauran desaparegut els propers 18 anys a causa del VIH, cosa que constituirà un autèntic cataclisme generacional en algunes zones, com ara a l’Àfrica, on es produirà la major part d’aquestes morts.
  

• La situació de la pandèmia als països occidentals industrialitzats de l’anomenat “món capitalista” no té cap relació amb la dels països pobres –en vies de desenvolupament o emergents– i encara menys amb altres països de destí incert, més propers a la dinàmica d’extinció dels seus habitants en edat productiva com a conseqüència de la malaltia o la mort produïda pel VIH-sida.
  

  Segons l’informe titulat Resum mundial de l’epidèmia de VIH/SIDA. Desembre de 2002, l’epidèmia de VIH-sida està contribuint a agreujar la fam cada vegada més mortífera a l’Àfrica austral. Segons aquest informe, la fam que pateix aquesta regió del continent africà és un exemple prou clar que l’impacte del VIH-sida va més enllà de la pèrdua de vides i dels costos de l’atenció sanitària associats amb la malaltia. Actualment, hi ha més de 14 milions de persones en perill d’inanició a Lesotho, Malawi, Moçambic, Swazilàndia, Zàmbia i Zimbabwe. Les societats d’aquests sis països s’enfronten a greus epidèmies de sida.
  

• A l’Àfrica subsahariana, l’epidèmia continua creixent. Es calcula que l’any 2002, un total de 3,5 milions de persones va contraure la infecció del VIH i 2,4 milions d’africans van morir a causa d’aquesta malaltia.
  

  A més, la propagació en zones noves ha estat molt ràpida. L’epidèmia de VIH-sida que ha tingut un creixement més ràpid al món és la que afecta l’Europa oriental i les repúbliques de l’Àsia central. S’estima que l’any 2002 es van produir unes 250.000 infeccions noves en aquesta regió, de manera que el total de persones amb el VIH-sida va arribar a la xifra d’1,2 milions. En alguns països, el creixement de l’epidèmia és alarmant; a l’Uzbekistan, per exemple, es van notificar gairebé tantes noves infeccions durant els sis primers mesos del 2002 com en tota la dècada anterior. Alhora, en alguns països d’Àsia i el Pacífic, inclosos la Xina, Indonèsia i Papua Nova Guinea, les epidèmies també poden experimentar un creixement enorme. De fet, a Pequín es reconeixia, cap al final del 2002, que el nombre de seropositius havia crescut un 16,7% en només sis mesos. A Àsia i el Pacífic hi ha més de 7 milions de persones infectades pel virus i es detecten un milió de casos nous cada any a causa del comerç sexual, les relacions sexuals sense protecció i la drogoaddició. El consum de drogues intravenoses és la principal via de transmissió del VIH a l’Europa oriental, i també en diversos països d’Àsia, Orient Mitjà i Àfrica del Nord.
  

• A Indonèsia, per exemple, s’està observant un augment brusc d’aquesta pràctica i, amb aquest augment, apareix el risc que es desenvolupi una epidèmia de sida de grans dimensions.
  

  En aquest país, les taxes d’infecció entre la població consumidora de drogues per via parenteral s’estan disparant, de manera que aquesta via de transmissió podria ser responsable de més del 80% de les infeccions pel VIH que es produeixin en aquest país durant l’any 2003. A Orient Mitjà i a l’Àfrica del Nord, l’avanç de la malaltia és lent i progressiu, mentre que als països de l’Europa de l’Est i l’Àsia central, les xifres d’afectats augmenten ràpidament. Els habitants d’Amèrica Llatina i el Carib també se situen entre els més afectats, amb gairebé 2 milions de persones amb VIH-sida, i en alguns països és la causa principal de mortalitat. En els casos d’Haití i les Bahames, les taxes de prevalença del VIH en adults superen el 6% i el 3,5% respectivament.
  

• L’altra cara de la moneda l’ofereixen els països desenvolupats (Europa occidental, Amèrica del Nord, Austràlia i Nova Zelanda), on les campanyes de prevenció i els tractaments han aconseguit estabilitzar unes xifres que encara són alarmants.
  

  “La prevalença del VIH continua augmentant en aquests països a causa de l’eficàcia de la teràpia antiretroviral, que aconsegueix millorar la supervivència i la qualitat de vida dels malalts”. Tanmateix, cal impulsar els programes de prevenció ja que, pel que sembla, les relacions heterosexuals sense protecció han desbancat l’ús de les xeringues contaminades com a principal mitjà de transmissió. Altres dades preocupants fan referència a la concentració de casos entre la població marginada dels països desenvolupats i a la incidència entre els joves, ja que el 50% de les infeccions es produeixen en persones que tenen entre 15 i 25 anys.
  

• Evolució de l’epidèmia a Espanya
  
  

• Les últimes dades procedents del Ministeri de Sanitat i Consum, Pla Nacional sobre la Sida, han informat que, durant l’any 2002, es van diagnosticar 2.437 casos de sida, amb un augment de 23 notificacions respecte de l’any 2001, en què se n’havien registrat 2.414 casos, és a dir, un creixement de +/- l’1% que representa una certa estabilització pel que fa a la incidència i, per tant, un canvi en la tendència descendent dels anys anteriors.
  

  Així doncs, el ritme en la disminució de nous casos de sida que s’havia anat observant a partir de la incorporació dels tractaments antiretrovirals al nostre país, sembla que s’ha aturat. Malgrat que, entre el 1996 i el 2001 es va produir un descens important en la incidència de casos, que es van reduir més d’un 60%, no sembla que el 2002 l’estabilitat i el lleuger augment registrat apuntin que la propensió al descens continuat de nous casos s’hagi de mantenir en el temps. D’altra banda, és cert que l’anomenada “era HAART” ha comportat un augment en l’esperança i la qualitat de vida de les persones infectades que reben tractament antiretroviral. Al voltant de 150.000 homes i dones que viuen al nostre país són portadors del VIH.
  

• Pel que fa a les vies de transmissió, fins ara el “motor” de l’epidèmia a Espanya era el consum de drogues injectables, però els darrers anys s’ha registrat un augment, malgrat que moderat, de les infeccions per transmissió sexual.
  

  Les dades mostren que durant l’any 2002, els casos que van contraure la infecció per mitjà de relacions heterosexuals sense protecció pujaven al 27% i que la dona ha adquirit un paper de rellevància especial, ja que representa el 44% dels casos. Igualment, les pràctiques sexuals d’exposició al VIH entre homes representaven el 13% de tots els casos. Cal destacar també la dada que el nombre de persones amb sida procedents de diferents parts del món registrades al nostre país ha augmentat fins arribar al 10% l’any 2002. Un altre factor important que cal corregir està relacionat amb la proporció de casos de sida en persones que no sabien que estaven infectades pel VIH, i que l’any 2002 va continuar augmentant fins arribar al 38%. Aquest percentatge puja fins al 65% en els casos de sida en persones que es van infectar per contacte heterosexual.
  

• XIV CONFERÈNCIA INTERNACIONAL SOBRE LA SIDA A BARCELONA, 2002
  

• La catorzena Conferència Internacional sobre la Sida va tenir lloc a primers de juliol a Barcelona, amb el lema de “coneixement i compromís per a l’acció”.
  

  Un informe significatiu i alarmant sobre els deu milions de persones a tot el món infectades amb la sida i sense cap mena d’esperança per obtenir tractaments contra el VIH va marcar el to durant la conferència. Tant activistes com investigadors van acordar que per aturar l’epidèmia de la sida cal sobretot el recolzament dels polítics i dels fons monetaris disponibles. Els investigadors van presentar proves que el seu treball està millorant el coneixement que tenim del virus del VIH i que ens guia a l’hora de trobar les millors estratègies de tractament. També es van presentar resultats força esperançadors de persones que ja es tractaven amb una combinació de medicaments contra el VIH (HAART) i de persones que estaven esperant poder començar el tractament. Es va aportar més informació sobre la utilitat que té per al tractament contra el VIH l’establiment de certes condicions durant un període de temps planificat, cosa que es coneix amb el nom de tractament interromput estructurat (unes “vacances terapèutiques”). Els diferents estudis van demostrar que fins i tot els medicaments que són ben tolerats poden causar efectes secundaris de moderats a severs a llarg termini. En aquest sentit, va cridar força l’atenció els danys que els tractaments contra el VIH poden provocar al fetge. Un estudi va concloure que les persones infectades amb el VIH i amb el virus de l’hepatitis C són més propenses a morir a causa de problemes hepàtics provocats pels medicaments contra el VIH que no pas per la mateixa infecció de l’hepatitis C.
  

• Un altre tema important durant aquesta conferència va ser el de les dones i el VIH.
  

  Cada vegada és més alta la presència activa de les dones en la lluita contra el VIH, tant en l’àmbit local com internacional, i també és més freqüent que reclamin una atenció més gran i més específica pels temes que les afecten. Aquest aspecte, però, no va quedar reflectit en el contingut del programa oficial de la conferència sinó en les activitats satèl·lit promogudes per associacions internacionals de dones que no es resignen a veure com aquests temes queden relegats a l’oblit.
  

• El més destacable que es va presentar en la XIV Conferència sobre Dona i VIH va ser la confirmació d’alguns temes que s’havien anat apuntant anteriorment.
  

  En relació amb la progressió a la sida, es van presentar alguns estudis que confirmaven resultats previs en què es mostrava que, amb uns nivells idèntics de càrrega viral, no hi havia cap diferència entre homes i dones pel que feia a l’evolució de la infecció, tant en el seu curs natural com condicions de tractament. Un altre tema important en què es van obtenir dades específiques sobre dones va ser en la resposta al tractament. En un estudi amb pacients naïf sotmesos a tractament es va observar una resposta immunològica millor en les dones, i l’assaig Atlantic no va revelar diferències entre tots dos sexes pel que feia a la resposta virològica a TARGA i a la toxicitat. En canvi, sí que es van trobar diferències en les alteracions analítiques, sobretot pel que fa a toxicitat hepàtica (inferior en les dones que en els homes). Finalment, es van presentar molt pocs estudis sobre efectes secundaris específics en les dones, per la qual cosa va quedar clar que cal potenciar la investigació diferenciada per sexes que permeti una anàlisi més adequada de la situació.
  

• Aquesta conferència també va estar carregada de reivindicacions.
  

  Moltes persones que viuen amb el VIH i importants organitzacions no governamentals van obrir foc liderant la protesta, democràtica i pacífica, davant del govern espanyol, en la sessió inaugural. Aquestes protestes estaven motivades per la frustració i la ràbia acumulades, agreujades per la lamentable política de visats que es va seguir amb els participants en la conferència. També hi van afegir que les expectatives creades en relació amb els compromisos dels països industrialitzats per alleujar la situació dramàtica de la sida als països en desenvolupament havien estat totalment frustrades, ja que no s’havia aconseguit cap nou compromís i els que hi havia en vigor, molt discrets, no s’estaven complint.

• ACCÉS AL TRACTAMENT
  

• Els especialistes coincideixen en la necessitat d’invertir en el tractament i la producció de fàrmacs genèrics en els països amb ingressos més baixos.
  

  Per aconseguir aquest objectiu, el mes de maig de l’any 2000 les Nacions Unides van arribar a un acord amb cinc empreses farmacèutiques per establir uns preus que s’adaptessin a la capacitat adquisitiva de cada país. Això va provocar que, l’any 2000, 19 països d’Àfrica, la zona del Carib i Amèrica Llatina tinguessin accés a fàrmacs més econòmics.
  

• Una nova aliança internacional, la Coalició Internacional per l’Accés a Tractament contra el VIH (CIAT), presentada a Ginebra i a Dakar el 12 de desembre de 2002, es va proposar intensificar els esforços encaminats a proporcionar accés als medicaments antiretrovirals al nombre cada vegada més alt de persones afectades pel VIH-sida que viuen en els països amb ingressos baixos i mitjans i que els necessiten.
  

  La coalició es va crear en un moment de crisi i oportunitat alhora. Als països més afectats, més de la tercera part de la població adulta està infectada actualment pel VIH. Tot i que el nombre de persones que rep tractament antiretroviral ha augmentat en gairebé dos terços a l’Àfrica subsahariana durant l’any 2002, només l’1% dels 4,1 milions de persones que viuen amb el VIH-sida a la regió i necessiten tractament poden accedir en aquest moment a medicaments antiretrovirals. Tanmateix, hi ha un compromís cada vegada més gran per proporcionar accés a aquests medicaments a través del sector públic a l’Àfrica i en altres continents. Bostwana, Costa Rica, Cuba, Nigèria, Senegal i Tailàndia han fixat recentment (2002) uns objectius de tractament ambiciosos, i molts països han reduït els impostos a la importació i els aranzels sobre els medicaments i els articles relacionats amb el VIH.
  

• NOUS TRACTAMENTS
  

• Les novetats més importants sobre tractaments contra el VIH presentades a Barcelona es van centrar en les teràpies que ja estan disponibles o que ho estaran aviat.
  

  Això inclou avenços sobre el T-20 (que actualment rep el nom d’enfurtivida o Fuzeon) i l’atazanavir, dos medicaments que possiblement seran aprovats el 2003. Un altre nou medicament que probablement serà aprovat és el FTC (Coviracil), un parent proper del 3TC (lamivudina, Epivir). També es va divulgar informació important sobre el Tenofovir (Viread), un medicament aprovat per la FDA a finals de l’any 2001. Igualment importants van ser les noves observacions sobre alguns medicaments més antics, especialment la combinació de ddl i d4T.
  

• Un medicament nou i resistent: el T-20 (enfurtivida/Fuzeon)
  
  

• Aquest medicament està qualificat en una nova classe de medicaments anomenats inhibidors de la fusió.
  

  El T-20 atura el VIH abans que s’uneixi amb una altra cèl·lula i la infecti, i això evita la producció de més cèl·lules infectades pel VIH. Aquest fàrmac ataca el VIH en un nivell d’infecció diferent, amb més eficàcia que cap altre medicament actual. Com que té un nou mode d’acció, el T-20 es mostra actiu amb soques virals que han desenvolupat resistències a la teràpia existent, cosa que el converteix en un fàrmac molt desitjable per a les persones amb múltiples fracassos virològics i poques opcions de tractament.

• La limitació principal de l’enfurtivida és que no es pot administrar en pastilles i, per tant, s’ha de prendre amb injeccions, dos cops al dia.
  

  El principal efecte secundari de l’enfurtivida és una reacció en la zona de la injecció, que afecta pràcticament totes les persones a les quals s’administra. En els principals estudis presentats per la FDA (l’organisme responsable de regular els fàrmacs i els aliments als EUA), es va administrar enfurtivida a persones que ja havien desenvolupat resistència a les tres classes de medicaments existents i que necessitaven una teràpia de “rescat”. És gairebé segur que l’elevat preu que està previst que tingui el Fuzeon en limitarà l’ús només a les persones per a les quals han fracassat les altres alternatives. La data prevista d’aprovació de l’enfurtivida és el mes de març de 2003.
  

• ATAZANAVIR: un nou inhibidor de la proteasa
  

• L’atazanavir és l’integrant més recent de la classe dels inhibidors de la proteasa i ha estat dissenyat perquè es pugui prendre un cop al dia.
  

  Està previst que la FDA l’aprovi al començament del 2003 i actualment (2002) està disponible en un extens programa d’accés ampliat. El més important és que es tracta del primer inhibidor de la proteasa que no sembla que provoqui efectes potencialment perjudicials en els nivells de colesterol i triglicèrids, cosa que probablement redueix els riscos de redistribució del greix i els problemes relacionats amb el colesterol (incloses les afeccions al fetge) que s’han observat amb altres medicaments d’aquesta classe. Això, i el fet que s’administri un cop al dia, fan que l’atazanavir ofereixi uns avantatges clars en comparació amb els altres inhibidors de la proteasa.
  

• COVIRACIL (emtricitabina, FTC)
  
  

• L’emtricitabina és un medicament nou que es considera similar al 3TC.
  

  La característica que el distingeix clarament del 3TC és que està dissenyat perquè es pugui prendre un cop al dia i, a més, retarda el desenvolupament de resistència en comparació amb el 3TC.
  

• A part d’aquests nous fàrmacs, la FDA va aprovar el 2002 el kit de detecció ràpida del VIH, (OraQuick), que ofereix resultats amb un 99,6% de fiabilitat en només 20 minuts.
  

  A diferència d’altres tests de detecció d’anticossos del VIH, aquest es pot guardar a temperatura ambient, no necessita equips especialitzats i es pot utilitzar fora de l’àmbit tradicional del laboratori o la clínica. S’ha demostrat que moltes persones que es desplacen a centres públics per fer-se la prova dels anticossos del VIH no van a recollir el resultat de les anàlisis. Amb el nou kit es vol evitar això, a més d’oferir la possibilitat que tothom obtingui un resultat immediat sobre el seu estat serològic.
  

• En resum, l’any 2002 es va confirmar la tendència cap a la simplificació dels tractaments i, actualment, ja es pot completar la pauta amb una única presa diària de 3 pastilles.
  

  També sembla que s’ha consolidat el potencial de les noves famílies de fàrmacs, com ara els esmentats inhibidors de la fusió. En tot cas, la prevenció, l’educació i la informació continuen sent els pilars bàsics contra la sida.
  

2003

• El VIH-sida continua sent la principal causa de defunció entre els adults de 15 a 59 anys, a tot el món.
  

  La malaltia ja ha costat més de 20 milions de vides des que es van identificar els primers casos de sida l’any 1981. Malgrat els progressos, els esforços actuals de prevenció i atenció són insuficients. L’epidèmia mundial de sida no presenta signes de cedir. Només durant l’any 2003, es van infectar 5 milions de persones pel VIH i en van morir 3 milions per causa de la sida a tot el món. S’estima que, al final del 2003, hi havia entre 34 i 46 milions de persones a tot el món que vivien amb el VIH. Es calcula que, aproximadament, s’han produït 14.000 casos nous d’infecció pel VIH cada dia durant el 2003.
  

• Si al llarg de l’any 2002 es va començar a donar importància al tema de la dona i el VIH, l’any 2003 ha estat constant el rostre femení de l’epidèmia.
  

  Les dones estan cada vegada més exposades al risc de contraure la infecció. Fins al desembre del 2003, representaven prop del 50% de totes les persones que vivien amb el VIH a tot el món, i el 57% a l’Àfrica subsahariana. Les dones i les nenes també suporten la part pitjor de l’impacte de l’epidèmia: són les que tenen més probabilitats d’haver d’atendre les persones malaltes de la família, de perdre la feina, de quedar-se sense ingressos i d’abandonar l’escola com a conseqüència de la malaltia, a més d’afrontar l’estigma i la discriminació.. Cal abordar de manera urgent els diversos factors que contribueixen a la vulnerabilitat i al risc de la dona, entre els quals hi ha les desigualtats culturals i per motius de sexe, a més de la violència i la ignorància. També és important destacar que els joves de 15 a 24 anys constitueixen la meitat de totes les noves infeccions pel VIH a tot el món.
  

• L’epidèmia continua sense ser homogènia pel que fa a magnitud o impacte dins de les regions; alguns països estan més afectats que altres, i dins de cada país s’observen moltes variacions en els nivells d’infecció entre les diferents províncies, estats o districtes.
  
  

• L’epidèmia a Àsia s’està propagant molt ràpidament.
  

  Això es manifesta de manera més clara a Xina, Indonèsia i Vietnam, on s’observa un augment acusat de les infeccions pel VIH, ja que, només durant el 2003, es van produir 1,1 milions de noves infeccions, una xifra que supera la de qualsevol any precedent, i s’estima que en aquesta regió hi ha 7,4 milions de persones que viuen amb el VIH. El ràpid creixement de l’epidèmia a Àsia, una regió amb el 60% de la població mundial, té implicacions d’ampli abast mundial.
  

• A Àsia, l’epidèmia del VIH es manté concentrada principalment entre els consumidors de drogues intravenoses, els homes que tenen relacions sexuals amb altres homes, els professionals del sexe, els seus clients i les seves parelles sexuals immediates.
  

  Si deixem de banda Sud-àfrica, l’Índia té el nombre més elevat de persones infectades pel VIH: s’estima que, l’any 2003, n’hi havia 5,1 milions. Tanmateix, el nivell de coneixement sobre el virus i la seva transmissió continua sent escàs i incomplet, i és preocupant que molts homes que tenen relacions sexuals amb altres homes puguin estar infectant les dones amb les quals també mantenen relacions sexuals.

• En el cas d’Àfrica es calcula que l’any 2003 hi havia uns 25 milions de persones que vivien amb el VIH a l’Àfrica subsahariana.
  

  Aparentment s’està produint una estabilització en les taxes de prevalença del VIH, però això és degut sobretot a un augment de les defuncions per causa de la sida i al creixement continu de les noves infeccions. La prevalença continua augmentant en alguns països com ara Madagascar i Swazilàndia, mentre que en altres, com Uganda, s’està reduint en el conjunt del país.
  

• A l’Àfrica subsahariana, la població de la qual representa una mica més del 10% de la població mundial, viuen prop de les dues terceres parts de totes les persones que tenen el VIH.
  

  L’any 2003 es van infectar uns 3 milions de persones, i en van morir a causa de la sida 2,2 milions més, és a dir, el 75% dels tres milions de defuncions per sida produïdes a tot el món el mateix any.

• No es pot parlar de l’existència d’una epidèmia de VIH típica d’Àfrica; al llarg del continent s’observen grans diferències pel que fa als nivells i les tendències de la infecció pel VIH.
  

  Hi ha sis països en què la prevalença del VIH en adults és inferior al 2%, mentre que en uns altres sis se situa per damunt del 20%. Els set països de l’Àfrica meridional presenten uns nivells de prevalença del VIH superiors al 17%, amb taxes per a Botswana i Swazilàndia per damunt del 35%. A l’Àfrica occidental la prevalença del VIH és molt més baixa; cap país d’aquella regió no té una prevalença superior al 10%, i en la majoria aquesta taxa oscil·la entre l’1% i el 5%. La prevalença en adults als països de l’Àfrica central i oriental se situa entre les corresponents a les zones occidental i meridional del continent, amb uns valors entre el 4% i el 13%.
  

• Les dones africanes tenen més risc de contraure el VIH i s’infecten de més joves que els homes.
  

  L’any 2003, a l’Àfrica subsahariana hi ha una mitjana de 13 dones positives al VIH per cada 10 homes positius al VIH, en comparació amb les 12 dones infectades per cada 10 homes infectats que hi havia el 2002. La diferència en els nivells d’infecció entre homes i dones encara és més notable en el cas dels joves de 15 a 24 anys.
  

• A l’Àfrica del nord i a Orient Mitjà, prop de 480.000 persones vivien amb el VIH l’any 2003.
  

  En aquesta regió, la vigilància sistemàtica de l’epidèmia no està ben desenvolupada, sobretot entre els grups de més risc, com ara els consumidors de drogues intravenoses. No obstant això, en la major part de la regió, la infecció pel VIH es concentra en aquest grup. També és preocupant el fet que el virus es pugui estar propagant de manera silenciosa entre els homes que mantenen relacions sexuals amb altres homes, ja que en molts indrets aquestes pràctiques estan àmpliament condemnades i són il·legals.
  

• A l’Europa oriental i l’Àsia central les epidèmies continuen avançant, impulsades sobretot pel consum de drogues intravenoses.
  

  L’any 2003 hi havia prop d’1,3 milions de persones que vivien amb el VIH, en comparació amb la xifra aproximada de 160.000 persones corresponent a l’any 1995. Crida especialment l’atenció que el 80% d’aquestes persones tingui menys de 30 anys d’edat. Estònia, Letònia i la Federació Russa són els països més afectats, però el VIH es continua estenent també a Bielorússia, el Kazakhstan i Moldàvia. La força impulsora més important de l’epidèmia en aquesta regió és el consum de drogues intravenoses. Tanmateix, en alguns països la transmissió per via sexual és cada vegada més habitual, sobretot entre els consumidors de drogues intravenoses i les seves parelles.
  

• La Federació Russa continua sent un dels països més afectats de la regió.
  

  Les dones representen una part creixent dels nous casos de VIH que es diagnostiquen: d’un de cada quatre casos el 2001 han passat a un de cada tres el 2003.
  

• A l’Amèrica Llatina, l’any 2003 hi havia prop d’1,6 milions de persones que vivien amb el VIH.
  

  L’epidèmia està concentrada entre les poblacions amb més risc d’infecció pel VIH, és a dir, els consumidors de drogues intravenoses i els homes que tenen relacions sexuals amb altres homes.
  

• A l’Amèrica central, el VIH es propaga sobretot a través de les relacions sexuals, tant les heterosexuals com entre els homes que tenen relacions sexuals amb altres homes.
  

• Hi ha tres països del Carib amb unes taxes de prevalença nacional del VIH de, com a mínim, el 3%: Bahames, Haití i Trinitat i Tobago.
  

  En aquesta regió, hi ha prop de 430.000 persones que viuen amb el VIH. L’epidèmia del Carib és, principalment, heterosexual i en moltes zones es concentra entre els treballadors del sexe. El país més afectat és Haití, amb una prevalença nacional situada al voltant del 5,6%, la més elevada fora d’Àfrica.
  

• Als països amb ingressos elevats, s’estima que hi havia 1,6 milions de persones que vivien amb el VIH l’any 2003.
  

  A diferència de la situació en altres regions, la gran majoria de les persones que viuen amb el VIH en aquests països i necessiten una teràpia antiretroviral hi tenen accés i, en conseqüència, conserven un bon estat de salut i sobreviuen durant més temps que les persones infectades d’altres zones.
  

• Evolució de l’epidèmia a Espanya
  

• Segons les notificacions rebudes al Registre Nacional de la Sida, s’estima que l’any 2003 es van diagnosticar a Espanya 2.190 casos de sida, la qual cosa representa un 5,2% menys si els comparem amb els 2.311 diagnòstics estimats del 2002.
  

  Malgrat que els casos continuen disminuint, els darrers anys el descens ha estat menys pronunciat i s’ha observat una tendència a l’estabilització.
  

• La incidència de la sida de transmissió mare-fill s’ha reduït lleugerament, i s’estima que ha estat de 6 casos durant el 2003.
  

  S’observa un lleuger augment del nombre de casos estimats el 2003 entre homes que van contraure la infecció per pràctiques homosexuals de risc (8,2%), mentre que els que la van contraure per pràctiques heterosexuals de risc han mostrat un lleuger descens (3,6%) i els que s’estima que s’han produït entre usuaris de drogues per via parenteral (UDVP) han baixat un 9,5%.
  

• La incidència de la sida és un bon indicador per avaluar el conjunt de les activitats destinades a controlar la malaltia: prevenció, diagnòstic precoç i tractament de les persones infectades pel VIH.
  

  El diagnòstic precoç de la infecció pel VIH i el tractament de les persones infectades són les intervencions amb més impacte en la incidència de la sida. Després que s’introduïssin els tractaments antiretrovirals d’alta eficàcia el 1996 es va produir un ràpid descens en la incidència de casos de sida, que van baixar un 64% en 5 anys. Malgrat que la tendència és favorable, els nivells d’incidència de la sida a Espanya continuen sent elevats si es comparen amb els d’altres països europeus. Per mantenir el descens cal potenciar les intervencions adreçades a promoure la prova del VIH i el diagnòstic precoç de la infecció en persones que hagin mantingut pràctiques de risc.
  

• Entre els casos diagnosticats continuen predominant els homes (79,7%).
  

  L’edat mitjana del diagnòstic de la sida ha pujat fins als 40 anys. La proporció de casos pediàtrics (menors de 13 anys) se situa en el 0,3%. Al voltant de la meitat de les persones que han desenvolupat la sida el 2003 van contraure la infecció després d’haver compartit material d’injecció per a l’administració parenteral de drogues (49%), cosa que va afectar el 50,5% dels homes i el 43% de les dones.
  

• Els casos que van contraure la infecció per relacions heterosexuals sense protecció pugen al 27,9%, però són especialment rellevants en les dones, ja que representen el 50,2%.
  

  La tercera via de transmissió més freqüent han estat les relacions sexuals sense protecció entre homes, que han representat el 15,1% de tots els casos i el 18,9% dels que afecten els homes.
  

• La proporció de casos de sida en persones que no sabien que estaven infectades pel VIH ha arribat al 38,1% el 2003.
  

  Aquesta proporció és encara més alta (64,8%) en els casos diagnosticats en homes que van mantenir relacions sexuals de risc amb altres homes i en persones que es van infectar per relacions heterosexuals sense protecció (58,4%).
  

• Finalment, les persones amb sida que consten com a procedents d’un país diferent d’Espanya en la notificació corresponent representen un 12,9% dels casos notificats l’any 2003.
  

  La major part d’aquestes (80%) procedeixen d’Àfrica i l’Amèrica Llatina.

• ACCÉS A TRACTAMENT
  
  

• Una part important de la història de l’activisme sobre els tractaments per al VIH-sida s’ha basat en la petició d’algun element que pogués fer canviar el curs de la infecció del VIH.
  

  En els primers dies de l’epidèmia, les persones en general vivien només entre sis mesos i un any després d’haver estat diagnosticades. Davant d’un panorama tan desolador, la gent es conformava amb el desenvolupament dels primers medicaments que allargaven la vida durant sis mesos més.
  

• Aproximadament una dècada després, amb l’arribada dels inhibidors de la proteasa i les teràpies combinades de tres medicaments, els tractaments van afegir anys a la durada de la vida.
  

  Tanmateix, aviat van començar a circular rumors sobre la dificultat que representava seguir aquestes teràpies –una consta de sis pastilles al dia, l’altra no es pot prendre amb els àpats, l’altra s’ha de combinar amb aliments, i els medicaments no es poden prendre tots alhora.

• Els activistes de la sida i les persones que viuen amb el VIH van exigir llavors unes teràpies més senzilles i això va permetre obtenir molts règims d’una sola dosi al dia (en procés), medicaments amb menys efectes secundaris i un nombre inferior de pastilles que cal prendre.
  

• Fa una dècada, hi havia tres medicaments aprovats contra el VIH. Actualment, n’hi ha més de 20 i també una sèrie d’eines més sofisticades per controlar la salut.
  

  Hi ha altres medicaments en camí, inclosa una nova classe denominada “inhibidors de l’entrada”. També aviat tindrem estratègies contra el VIH completament noves, com ara la RNAi. S’esperen una sèrie d’eines innovadores d’avaluació, com ara el monitoratge terapèutic de la salut.
  

• Tant els activistes de la sida com les persones que viuen amb el VIH continuen reclamant l’ampliació dels programes de tractament que ofereixen teràpia antiretroviral que allarga la vida.
  

  Només el 7% de les persones que necessiten tractament antiretroviral als països amb ingressos baixos i mitjans tenen accés a aquests medicaments, és a dir, 400.000 persones al final del 2003. Aquests programes han de ser sostenibles per impedir el desenvolupament de soques farmacoresistents al virus.
  

• Malgrat que la despesa mundial relativa a la sida s’ha multiplicat per 15, dels 300 milions d’USD del 1996 a una mica menys de 5.000 milions d’USD el 2003, no arriba a la meitat de tot el que es necessitarà el 2005 als països en desenvolupament.
  

• NOUS TRACTAMENTS
  

• Durant la Conferència de Retrovirus i Infeccions Oportunistes (CROI) es va presentar el gran nombre de nous compostos químics que s’estan estudiant amb l’objectiu que es puguin arribar a utilitzar com a medicaments efectius contra el VIH.
  

• Entre els que són totalment nous, ja que encara no n’hi ha cap d’igual a les farmàcies, hi trobem els que s’encarreguen de bloquejar la unió del virus a una de les seves noves portes d’entrada a les cèl·lules:
  

  es tracta d’inhibidors d’un dels receptors de quimiocines, anomenat CCR5. Per si el virus és capaç d’arribar més enllà i entrar a la cèl·lula, també s’estan desenvolupant inhibidors de la integrasa, com ara el V-165. Són molècules que eviten que el material genètic del virus s’integri en el genoma de les cèl·lules i que l’utilitzi per a les seves pròpies finalitats de rèplica.
  

• Finalment, cal esmentar la presentació d’una immunoglobulina de tipus G, anomenada TNX-355.
  

  Aquesta molècula, amb un disseny bioquímic molt precís, s’encarrega de bloquejar el pany (CD4) on el virus ha de posar la clau (gp120) per obrir una altra de les portes d’entrada de la cèl·lula. Aquest procés ja està en fase d’experimentació en malalts, amb resultats molt prometedors.
  

• En referència a les millores en el tractament, durant el congrés es van presentar un seguit de treballs sobre la interrupció controlada del tractament antiviral.
  

  Cap de les presentacions no va demostrar la seva efectivitat. Al contrari, moltes presentacions el van plantejar com una opció poc desitjable, sobretot amb pacients evolucionats. Cal destacar que, fins i tot en els casos d’interrupció del tractament en pacients que es van tractar precoçment just després de la infecció i que semblava que eren el grup que podia obtenir més beneficis d’aquesta estratègia terapèutica, les esperances d’aconseguir un control a llarg termini de la replicació viral s’esvaeixen davant la falta de fàrmacs. Tanmateix, queda l’opció de les interrupcions controlades del tractament amb l’objectiu de reduir toxicitats farmacològiques i mantenir l’estat immune del pacient, però sense aspirar al control viral.
  

• Els nous medicaments que han obtingut l’aprovació de la FDA durant l’any 2003, tal com ja s’anunciava en la Conferència de Barcelona el 2002, són Fuzeon (T-20), Emtriva (FTC) i Reyataz (atazanavir).
  
  

  Cal esmentar que continuen els estudis de desenvolupament d’immunitat contra el virus (vacuna), però s’ha de tenir clar que el disseny de nous anticossos per utilitzar-los en vacunes profilàctiques o terapèutiques hauria de basar-se en estructures molt més ajustades a les dianes biològiques del VIH, ja que quan el cos humà aconsegueix produir anticossos efectius contra el virus, aquest ja ha mutat, cosa que provoca que el sistema immunològic hagi de tornar a començar a produir nous anticossos, i així successivament.
  

• Per tot això, és evident que una estratègia integral que inclogui prevenció, tractament, atenció i recolzament per als afectats pel VIH-sida podria salvar la vida de milions de persones.
  
  

2004

• SITUACIÓ DEL VIH/SIDA DURANT L’ANY 2004
  

  
  
  El 2004, el nombre total de persones que vivien amb el virus de la immunodeficiència humana (VIH) va assolir el nivell més alt. Es calcula que entre 35,9 – 44,3 milions de persones hi estaven vivint.
  La xifra de persones que viuen amb el VIH ha augmentat arreu en comparació amb els dos anys anteriors i els majors augments s’han produït a les regions de l’Àsia oriental i central i a l’Europa oriental.
  La xifra de persones que vivien amb el VIH a l’Àsia oriental va créixer al voltant d’un 50% entre el 2002 i el 2004, principalment com a conseqüència de l’epidèmia de ràpid creixement que afecta la Xina.
  El 2004, a l’Europa oriental i a l’Àsia central, hi va haver un 40% més de persones que viuen amb el VIH que al 2002. Bona part d’aquesta evolució s’atribueix a l’epidèmia ressorgeix a Ucraïna i al creixent nombre de persones que viuen amb el VIH a la Federació de Rússia.
  L’Àfrica subsahariana continua sent de llarg la regió més afectada, amb 25,4 milions de persones que viuen amb el VIH a final de 2004 en comparació amb els 24,4 milions calculats al 2002.
  Una mica menys de les dues terceres parts (64%) de totes les persones que viuen amb el VIH corresponen a l’Àfrica subsahariana, així com més de les tres quartes parts (76%) de totes les dones que viuen amb el VIH.
  La prevalença més o menys significa que continuen infectant-se pel VIH i morint com a conseqüència de la SIDA aproximadament les mateixes quantitats de persones. A més, les epidèmies a l’Àfrica són diverses, tant pel que fa al seu abast com al ritme amb què evolucionen.
  Per altra banda, la prevalença del VIH al Carib és la segona més alta del món. En cinc països, l’esmentada taxa sobrepassa el 2% mentre que la SIDA ha esdevingut la principal causa de mortalitat entre els adults de 15-44 anys.
  Pel que fa a la prevenció, calen programes que ajudin a impedir la propagació del VIH entre els grups de població més vulnerables. Però en molts països, la insuficiència de recursos i la manca de voluntat política i lideratge continuen posant traves a la lluita contra la SIDA, en particular als llocs on el VIH s’ha afermat entre els grups de població marginats i estigmatitzats, com ara les dones que tenen relacions sexuals a canvi de diners, els consumidors de drogues intravenoses i els mascles que tenen relacions sexuals amb els del seu mateix sexe.
  
  Les dones cada cop més afectades
  L’epidèmia de SIDA està afectant un nombre cada cop més gran de dones i nenes. A tot el món, una mica menys de la meitat de totes les persones que viuen amb el VIH són dones. Així mateix, està afectant amb major severitat les dones als llocs on les relacions heterosexuals constitueixen una forma predominant de transmissió del VIH, com ara a l’Àfrica subsahariana i el Carib.
  Les dones i les nenes constitueixen gairebé el 57% de totes les persones infectades pel VIH a l’Àfrica subsahariana, on un aclaparador 76% del jovent (de 15 a 24 anys) que viuen amb el VIH són noies.
  Aquestes tendències evidencien greus diferències en la resposta a la SIDA. Cal ampliar els serveis que poden protegir les dones contra el VIH.
  Una enquesta recent de l’Organització de les Nacions Unides per a la Infància (UNICEF) va posar de manifest que fins al 50% de les dones joves dels països amb prevalença elevada desconeixien les qüestions bàsiques sobre la SIDA. No obstant això, la vulnerabilitat de les dones i les nenes a la infecció pel VIH no és causada tan sols per la ignorància, sinó també per la seva generalitzada manca d’emancipació. La majoria de les dones d’arreu del món s’infecten pel VIH com a conseqüència del comportament d’alt risc de la seva parella, sobre el qual no tenen gens o cap control.
  Aquesta situació angoixant de les dones i les nenes davant de la SIDA destaca la necessitat d’endegar estratègies eficaces que encarin la interacció entre desigualtat en funció del sexe i VIH.
  
  Per tot plegat, a principis del 2004, ONUSIDA va crear la Coalició sobre les dones i la SIDA per cridar l’atenció sobre els efectes del VIH i la SIDA en les dones i noies i per estimular una acció eficaç que permeti de reduir-ne l’impacte. La Coalició sobre les dones i la SIDA no és cap nova organització, sinó un moviment de persones, xarxes i organitzacions al qual donen suport activistes, líders, representants governamentals, treballadors comunitaris i personalitats famoses. La seva tasca se centra en set àrees:
  • Prevenir la infecció pel VIH entre les noies adolescents.
  • Reduir la violència contra les dones.
  • Protegir dels drets de les dones i noies a la propietat i a la successió.
  • Assegurar un accés en igualtat de condicions de les dones i noies a l’atenció i al tractament.
  • Donar suports a una atenció millor basada en la comunitat, amb un interès especial en les dones i noies.
  • Promoure l’accés a noves opcions de prevenció, inclosos els preservatius femenins i els microbicides.
  • Donar suport als esforços permanents vers l’educació universal per a les noies.
  
  Evolució de l’epidèmia a Espanya
  Segons les notificacions rebudes, es calcula que el 2004 es van diagnosticar a Espanya 2.034 casos de SIDA que, en comparació amb els 2.279 totals calculats el 2003, un cop corregits els retards en la notificació, suposa un 10,7% de davallada. Aquesta davallada afecta, sobretot, homes, grup en el qual s’observa una disminució del 13,6% respecte al 2003.
  Entre 2003 i 2004 els casos diagnosticats en persones usuàries de drogues per via parenteral (UDVP) van baixar un 13,6%. Aquest grup és el més nombrós i el que ha registrat davallades més grans els darrers anys.
  El nombre de casos en què s’ha contret la infecció a causa de relacions heterosexuals no protegides ha davallat un 11% i els provocats per relacions sexuals entre homes, un 6,8%.
  La incidència de la transmissió mare-fill baixa lleugerament. Només se n’han apreciat 3 casos el 2004.
  
  Entre el grup de persones infectades per transmissió sexual, més del 60% dels nous diagnòstics desconeixien la seva condició de seropositius al VIH, cosa que implica que més de la meitat dels casos de malaltia avançada ja feia una dècada que convivien amb el virus sense haver-se fet la prova de la SIDA, sense haver iniciat cap mena de tractament.
  
  La incidència de SIDA és un bon indicador per valorar la freqüència i evolució d’estadis avançats de la infecció per VIH en la població. Per altra banda, constitueix una peça clau per avaluar l’efectivitat dels tractaments i el diagnòstic precoç de la infecció que són les intervencions que tenen major impacte en l’evolució de la SIDA. Els casos de SIDA no informen de la freqüència de noves infeccions per VIH en la població, ni de la seva evolució recent i pot esdevenir-se que augmentin les noves infeccions mentre que els casos de SIDA segueixin una altra tendència.
  D’ençà de l’extensió dels nous tractaments antiretrovirals el 1996, la incidència de SIDA ha minvat a Espanya un 69,5% amb una important davallada en el període 1997-1999 i una altra de més moderada a partir del 2000. Tanmateix, Espanya continua sent un dels països de major incidència de la SIDA a l’Europa occidental. Per mantenir el descens en els casos de SIDA, cal potenciar les intervencions destinades a promoure la prova del VIH i el diagnòstic precoç de la infecció en persones que hagin tingut pràctiques de risc.
  
  Les persones amb SIDA en la notificació de la qual consta un país d’origen diferent d’Espanya suposen un 13,6% de les notificacions rebudes l’any 2004. La majoria provenen de països en desenvolupament de l’Àfrica i Llatinoamèrica.
  La proporció de casos de SIDA en persones que no tenien coneixement d’estar infectades pel VIH ha assolit el 37,5% el 2004. Aquesta proporció és encara més alta en persones que es van infectar a causa de relacions sexuals no protegides (60,8% en heterosexuals i 57,5% en relacions homosexuals entre homes).
  
  XV CONFERÈNCIA INTERNACIONAL SOBRE LA SIDA A BANGKOK, 2004
  Amb disset mil participants de 160 països, es va iniciar la Quinzena Conferència Internacional de SIDA a Bangkok, la conferència més gran celebrada fins aleshores en aquell continent.
  Es va desenvolupar sota el lema ‘Accés per a tothom’ que volia posar l’èmfasi en els tractaments, l’accés a la investigació científica, a la prevenció i als recursos per a totes les persones.
  La conferència va tenir múltiples activitats a l’agenda, distribuïdes en diversos programes: programa de lideratge, programa comunitari, programa científic i programa per al desenvolupament d’activitats.
  
  Durant la conferència, el Ministre de Salut Pública tailandès va remarcar que Àsia aporta cada any la quarta part de noves infeccions que s’esdevenen al món i que, després de la regió subsahariana, Àsia és la segona regió més afectada del món.
  
  En el seu compromís, el govern tailandès està implementant des de fa alguns anys polítiques i accions agressives en prevenció i atenció. Pel que fa a atenció, el govern produeix directament medicaments genèrics antiretrovirals des del 1992 en què va començar a produir l’AZT amb l’objectiu d’augmentar la cobertura i reduir els costos. Actualment, s’hi fabriquen diversos antiretrovirals i els costos s’ha reduït dràsticament.
  En assumir la producció directa de medicaments genèrics, la pretensió del govern és donar respostes a les necessitats del seu país on a hores d’ara només el 5% dels que viuen amb el VIH reben medicaments. Així mateix, es millora la facilitat en l’adherència, major cobertura i reducció de costos.
  A més, la conferència va estar envoltada de constants protestes d’activistes comunitaris que demanaven accés a medicaments genèrics. Centenars de persones van desfilar amb pancartes on es podia llegir, entre d’altres, missatges, com ara ‘Mentre vostès en parlen, nosaltres ens en morim’, ‘Accés a tractament ja!’...
  Així, Bangkok va situar al capdamunt de les seves prioritats la inclusió de l’augment urgent de la cobertura en l’atenció i l’accés a tractaments en les agendes dels líders i les accions dels països. En aquest sentit, des de la Conferència Mundial de Barcelona el 2002, el Fons Global Contra la SIDA, la Tuberculosi i la Malària ha aprovat molts projectes que apunten a augmentar la cobertura en tractaments i es va gestar la iniciativa de part de l’OMS i ONUSIDA anomenada ‘3x5’ (tres milions de persones en tractament pel 2005).
  Mentrestant, en aquest període 2002-2004, 6 milions de persones s’han mort i 10 milions més han estat infectades.
  A Tailàndia es féu palès que havien passat 20 anys de promeses i l’epidèmia continua avançant al món, afectant sobretot pobres i els sectors de població vulnerables: únicament una de cada 5 persones al món té accés a la prevenció pel que fa al VIH i, a la fi del 2003, només el 7% dels 6 milions de persones que necessiten tractament als països en desenvolupament l’està rebent.
  
  Durant la Conferència i pel que fa a la prevenció, les presentacions es van centrar preferentment en la necessitat de treballar entre
  els sectors de població més vulnerables, sobretot en joves i dones entre els quals l’epidèmia continua creixent de forma alarmant.
  Les dones viuen en el risc. De nou, a Bangkok s’emfasitza en accions que tendeixin a la millora de l’entorn econòmic i social de les víctimes, a la reducció de la violència a què es troben sotmeses, a l’augment de l’educació, a la protecció dels drets i a la garantia de l’equitat en els serveis d’atenció, tractament i prevenció.
  
  Finalment, la XV Conferència Internacional de SIDA es va cloure amb la presentació d’algunes de les conclusions i compromisos que s’hi van adquirir. Quant a tractaments, es va parlar de les opcions de nous medicaments que es troben en fase d’experimentació i tenen altres formes i llocs d’actuació. A més, s’hi va destacar l’estat de les investigacions per a un coneixement més proper del VIH i de les seves variacions (ceps, recombinacions, etc.). En concret, les investigacions en l’àmbit de vacunes i microbicides es van presentar com un camí d’esperança.
  
  Així mateix, es va criticar l’anomenada estratègia de l’ABC (Abstinència, fidelitat i ús del preservatiu) perquè s’està limitant a l’AB oblidant la C (preservatiu).
  
  Finalment, es va concloure que no s’ha de parlar de prevenció en oposició a tractament i cura (és a dir, que s’excloguin entre elles), sinó de la importància de parlar de prevenció més tractament més cura, com una estratègia integral ja que tot és important.
  
  I, de nou, es va parlar del jovent, de les persones pobres i de les dones casades com els sectors de població més vulnerables i es va remarcar la major participació del jovent en aquesta conferència en relació a la de Barcelona. Es va sol•licitar que la propera conferència, de forma coherent amb el lema ‘Accés per a tothom’, redueixi els costos de la inscripció, que es fa inabastable precisament per als sectors de població més vulnerables.