Vih i immigració: l'atenció sanitària en una societat mestissa
Cristina Visiers Würth
La immigració és una qüestió que, com es repeteix amb freqüència, resulta relativament nova en un país que, com el nostre, és de tradició emigrant. Deixant de banda l'ús polític que s'està fent d'ella, la tendència a convertir la immigració en un problema és fruit també del desconeixement i de l'ús equivocat de conceptes.
Els professionals sanitaris, que porten treballant des de fa anys amb persones seropositives, coneixen molt dels riscos que generen la confusió i la manca d'informació. Aquesta experiència ha d'ajudar-nos a ser curosos en tractar dos temes delicats i envoltats de mites i contradiccions com són la immigració i la infecció per VIH.
Estem, en efecte, acostumats a establir l'associació 'immigrant-problema' als mitjans de comunicació, a les escoles, als hospitals, als serveis socials, etc. De fet, gairebé sempre que es parla dels immigrants s'al·ludeix als problemes que tenen i als que generen. Els immigrants arriben de països amb malalties exòtiques i amenaçadores, molts moren pel camí, són pobres, no troben treball, no tenen papers, i la seva cultura dificulta la seva relació amb les institucions i els professionals. Una concentració tan gran de conflictes ens fa sentir impotents davant una batalla molt costosa i perduda per endavant. Un dels motius pel qual ho veiem d'aquesta forma és precisament el fet de mesclar-ho tot, ben embolicat, com si fos un cabdell. I és impossible respondre a un cabdell de preguntes. Aquest article intenta seguir, si més no, alguns dels fils d'aquest cabdell i convertir els problemes en preguntes més concretes per a les quals es pot buscar, sinó solucions, com a mínim algunes respostes.
Estirem primer del fil principal, és a dir, de qui parlem quan parlem d' 'immigrants amb VIH'? En primer lloc, intentem establir les xifres, començant per allò que hauria de resultar-nos més conegut, és a dir, per la infecció per VIH. Però aquí topem amb les primeres dificultats. Pel que fa al nombre de persones infectades pel VIH al nostre país, i malgrat els esforços que s'estan fent per a monitoritzar la infecció, no existeixen estadístiques globals atès el fet que només el diagnòstic de SIDA és de declaració obligatòria. Això ens porta, per exemple, a que cada any se'ns ofereixen xifres optimistes de descens del 'nombre de casos i morts de SIDA' que poden significar per a moltes persones una disminució de la percepció de risc i de les mesures preventives.
Si passem al terreny de la immigració ens trobem amb una altra confusió. Per començar, únicament hi ha xifres dels immigrants amb permís de residència (el 5,05 a Catalunya, l'any 2002) o empadronats (el 6,96% el mateix any). Però des d'un punt de vista sanitari, i especialment si parlem de persones amb VIH o amb pràctiques de risc, aquesta informació no és suficient. Totes les persones que no han aconseguit traspassar el laberint de la tramitació del permís de residència, o que no han aconseguit mantenir-lo, o totes aquelles que no poden empadronar-se per manca de documentació, per desconeixement, por i desconfiança (que augmentarà previsiblement amb l'entrada en vigor de la nova llei, segons la qual la policia pot accedir al padró per a facilitar la seva tasca d'expulsar persones en situació irregular), no figuren a les estadístiques, malgrat que - o precisament a conseqüència de la seva situació irregular- poden tenir mancances d'índole social i sanitària.
La necessitat d'aturar-nos en les qüestions legals està justificada, ja que és el certificat d'empadronament el que garantitza la targeta sanitària i per tant, l'accés a la sanitat pública, llevat dels casos de menors, dones embarassades i urgències. És a dir, qualsevol tractament, inclòs el tractament antiretroviral i el tractament amb metadona, per posar només dos exemples crucials en l'atenció a persones amb VIH o amb pràctiques de risc, està vetat a les persones que no disposen d'aquest certificat. Una altra qüestió és que els professionals i responsables dels centres sanitaris optin per seguir els seus principis ètics en comptes d'aquesta norma.
És a dir: no sabem quantes persones estan infectades pel VIH, ni sabem quants immigrants viuen al nostre país; és lògic, per tant, que no coneguem la xifra d'immigrants seropositius. Malgrat tot, disposem d'algunes xifres indicatives sobre les persones nascudes a l'estranger amb SIDA: el 13,6% dels casos acumulats el 2002 i el 23% dels casos diagnosticats en aquest mateix any (CEESCAT, 2003). Les dades disponibles d'infecció per VIH revelen el 23,5% (CEESCAT, 2003) de persones d'origen estranger l'any 2002. Amagades rera aquestes xifres estan totes les persones seropositives que no apareixen a les estadístiques i que no tenen accés al tractament antiretroviral. Per tant, la resposta més urgent i necessària davant la situació dels immigrants amb VIH és garantir l'accés a la sanitat pública de tots ells, sigui quina sigui la seva situació des del punt de vista administratiu, com recull el Pla Interdepartamental d'Immigració 2001-2004 de la Generalitat de Catalunya (1).
Un segon fil del qual cal estirar és el de les carències socials i la marginació entre els immigrants. I aquí és essencial distingir entre els problemes socials i els derivats de la cultura, que es mesclen amb massa freqüència. L'habitatge precari o inexistent, la higiene insuficient, el recurs a la delinqüència, la manca de recolzament familiar, s'expliquen millor per la immigració i les dificultats legals que acudint a les 'diferències culturals', tan útils per a l'etnocentrisme ignorant. Si bé és necessari posar èmfasi en les situacions que exigeixen més ajuda, relacionar immigrants i marginació ens impedirà veure els recursos que tenen els immigrants no marginals i que poden donar-nos pistes per a ajudar a trobar camins de sortida des de la seva pròpia cultura.
Si bé la immigració no sempre provoca els problemes, sí que és cert que acostuma a posar de manifest les carències del sistema. Un sistema massa rígid, massa arbitrari, mal organitzat o insuficient es desbordarà fàcilment amb l'arribada d'immigrants. La immigració pot ser una lupa dels defectes (i de les virtuts, per cert) i una oportunitat per a revisar estructures ineficaces per a un població diversa com és la de la nostra societat.
El darrer fil que voldria recórrer és el del repte que suposa per als professionals sanitaris atendre persones amb cultures diferents. I aquí és on més clarament el concepte d'immigració, tan mediàtic, es torna inservible. Aquest terme fetitxe que sembla associat a delinqüència, atur, mort, (in)seguretat, il·legalitat, és en realitat molt poc precís i no resisteix un mínim examen de rigor. De qui parlem quan parlem d'immigrants? Els marroquins que s'han nacionalitzat espanyols i tenen DNI, els japonesos que treballen al nostre país, els catalans fills de suïssos o de russos (països europeus no comunitaris), o de canadencs, els argentins néts d'espanyols, també són immigrants? Els estrangers rics residents a Espanya, ho són? En realitat, el terme immigrant sembla d'un ús circumscrit a allò incòmode, a allò pobre, a allò perillós. En cap context aquest terme és realment rigorós, ni tan sols en les xifres que he donat més amunt (en general, les xifres sobre immigrants inclouen els europeus, malgrat que l'imaginari dels ciutadans els exclogui). Però és en l'àmbit de l'atenció a la diversitat cultural quan el terme immigrant és definitivament inútil. Si parlem, en canvi, d'abordatge transcultural (2) en l'atenció sanitària, en lloc de mostrar una societat i una cultura homogènies i estàtiques en la qual els autòctons (o indígenes catalans i espanyols) assisteixen a l'arribada massiva d'immigrants amb cultures diferents que amenacen la seva identitat, podem imaginar una societat en la que hi ha persones amb distints orígens i amb aspectes culturals que comparteixen i altres que les diferencien. Podem parlar no d'immigració sinó de persones nascudes a l'estranger, o nous catalans o espanyols (en lloc de fills d'immigrants o segones generacions), o gitanos (la minoria ètnica més antiga i oblidada), que tenen la seva cultura i, alhora, formen part d'aquesta societat tan nostra com seva.
El terme transcultural ens permet parlar a més no solament de la cultura de l'altre, sinó de la nostra, donat que es tracta de la relació entre dues cultures (la meva i la de l'altre). El que ens enfurisma o incomoda, el que ens sorprèn o fascina de l'altre té tant a veure amb la seva cultura com amb la nostra. És des de la comparació quan podem entendre allò cultural relatiu a nosaltres, donat que si tenim amb què comparar-lo, 'allò normal' passa a ser sinònim de 'allò nostre'. Qüestions com la noció de l'espai, el temps, la identitat o la salut formen part de la nostra manera d'entendre el món, però no ens la plantegem com cultural fins que no trobem persones que (des de la nostra perspectiva) són impuntuals, s'apropen massa quan ens parlen, o creuen que per a curar-se, a més de prendre medicaments, han de consultar un bruixot o (en el llenguatge transculturament correcte) un terapeuta tradicional.
Encara que sembli paradoxal, el millor aprenentatge a l'hora d'atendre pacients en situació transcultural és la de la pròpia cultura. Si coneixem bé la nostra manera d'entendre el món, la malaltia, la curació, la professió; i som capaços d'acceptar les nostres contradiccions i els nostres prejudicis, sabrem on estan els paranys que poden dificultar la nostra relació assistencial amb persones d'altres cultures. Per exemple: des del reconeixement que al nostre país la igualtat de drets entre homes i dones segueix essent una qüestió pendent i carregada d'emocions i de contradiccions -com és el cas de moltes dones que han accedit al mercat laboral i segueixen essent responsables de les feines de la llar, per donar només un exemple-, s'explica que aquesta qüestió generi conflictes entre professionals i pacients; malgrat que -o precisament perquè- les actituds masclistes dels altres resultin conegudes per a moltes i molts professionals. Tot i això, en lloc d'aprendre de l'experiència dels nostres masclistes nacionals, sembla que davant els masclistes d'altres cultures aprofitem l'excusa d'allò cultural per a treure tota la nostra frustració i ràbia (legítima) contra les desigualtats per raó de sexe.
En aquest sentit s'accepten molt menys les contradiccions de la cultura de l'altre que les pròpies. El que acabem de comentar és un exemple freqüent, però també ho és el de la religió. Molt sovint sembla que els professionals "exigeixin" dels seus pacients musulmans una religió més dogmàtica que als seus pacients catòlics. Si pren alcohol, aleshores que no demani dieta sense porc, o tant se val que no respecti el ramadà. En canvi, és comprensible que una persona catòlica mengi carn per quaresma però vulgui celebrar el Nadal.
A tot això, cal afegir els prejudicis, el màxim perill dels quals per als professionals és tractar d'ignorar-los. El principal és (re)conèixer-los, explorar-los i ser conscients de com ens fan vulnerables. A la nostra societat és freqüent tenir prejudicis (malgrat que es mantinguin amagats en l'inconscient) contra els marroquins i els gitanos, per exemple, les comunitats amb les quals més anys hem conviscut. Reconèixer aquest prejudicis i l'efecte que tenen sobre nosaltres és fonamental per a que puguem atendre de la millor manera aquestes persones, per a evitar que les reaccions o emocions que ens provoquen aquests mites o imatges inconscients ens facin caure en la confrontació o en actituds paternalistes; per a oferir, en definitiva, una atenció de qualitat, independentment dels costums, les maneres de viure o les idees, a totes les persones que conformen la nostra societat.
(1) Malgrat que intentar dir amb exactitud el nombre d'immigrants sense targeta sanitària és imposible, segons un estudi de l'IMSERSO de finals del 2000, entre el 20 i el 30% dels immigrants no la tenia.
Díez J, Ramírez MJ. La voz de los inmigrantes. Madrid : IMSERSO; 2001.
(2) És a dir, aquell en el qual el pacient i el professional no pertanyen a la mateixa cultura però aquest té en compte la dimensió cultural i la seva influència en el diagnòstic i en el desenvolupament de la relació assistencial.
Cristina Visiers Würth és llicenciada en Humanitats per la Universitat Pompeu Fabra i ha seguit una formació en logoteràpia i anàlisi existencial a Tübingen, Alemanya. Ha realitzat un postgrau a l'ICESB sobre intervenció psicosocial i processos de malaltia crònica i un diploma universitari de psiquiatria transcultural a la Universitat París-13. Ha treballat en l'àmbit social amb persones drogodependents, seropositives i internes en centres penitenciaris desenvolupant funcions d'atenció directa, docència, gestió i investigació. Actualment treballa com a col·laboradora tècnica a l'Òrgan Tècnic de Drogodependències de la Generalitat de Catalunya desenvolupant programes de transculturalitat i immigració.