Donant un important tomb a la pandèmia de la SIDA
William J. Clinton
La infecció del virus de la immunodeficiència humana (VIH) i la SIDA afecta a 42 milions de persones en tot el món. Si les estimacions actuals són correctes, al llarg dels propers deu anys, 100 milions de persones més contrauran la malaltia, i uns altres 45 milions moriran de malalties relacionades amb la SIDA.
Uns comparen la pandèmia de la SIDA amb la pesta bubònica del segle XIV, que va destruir una tercera part de la població d'Europa. Al meu parer, la diferència clau entre aquestes dues pandèmies és que aquesta vegada podem fer alguna cosa al respecte.
Encara que tenim molt per fer, la història de l'epidèmia del VIH/SIDA als Estats Units i a altres nacions industrialitzades és encoratjadora. La prevenció es practica de manera generalitzada. Gràcies a la medicació antivírica, la SIDA s'ha convertit, d'una sentència de mort, en una malaltia crònica. El tractament amb medicació pot prevenir la transmissió vertical de mare a fill/filla. Les taxes de mortalitat i d'infecció han baixat espectacularment. Per tant, hi ha una esperança futura per als 2,5 milions de persones infectades pel VIH al món industrialitzat, i a més a més, per la resta de nosaltres perquè les nostres vides estan interrelacionades amb les seves.
Donant un tomb important
Malgrat tot, el futur no és prometedor per als gairebé 40 milions de persones que viuen amb el VIH/SIDA al món en vies de desenvolupament. Allà hem fracassat. Les taxes d'infecció arriben fins a un 38% i cada dia se n'infecten 14.000 persones més. Han mort 25 milions de persones a causa de les malalties relacionades amb la SIDA i 8.500 persones més moren cada dia. 10 milions de nens s'han quedat orfes a causa de la SIDA i 33 milions més es quedaran orfes al llarg dels pròxims deu anys, si no actuem decisivament i d'immediat. Encara que sigui que es parla molt de tractament, la realitat és que actualment molt poques persones reben medicació. A l'Àfrica menys de 30.000 dels estimats 4,5 milions de persones que requereixen tractament l’estan rebent. Investigadors biomèdics ens han proporcionat les eines necessàries per donar un tomb important a aquesta crisi. Però nosaltres, els líders polítics i els ciutadans del món, encara no hem fet prou per assegurar que aquestes eines es facin servir.
Encara que la mort de 25 milions de persones hauria d'ésser causa suficient de preocupació, aquesta no és simplement una crisi humanitària. Aquesta malaltia ha devastat no només les famílies dels infectats, sinó també les estructures polítiques, socials i econòmiques de nacions senceres. Quan un 80% de les persones que moren de la SIDA es troben entre els 20 i els 50 anys, les societats es queden amb els joves i els ancians, i amb ben pocs que poden donar-los suport.
Els sistemes educatius estan enfonsant-se. Els professors es moren abans que n’hi hagi de nous, i els nens es queden a casa a tenir cura dels seus pares moribunds. Mentrestant, es redueixen els fons per a l'educació en un intent de compensar pels costs creixents de l'assistència mèdica. Les forces de seguretat es debiliten. En un moment en que hi ha una inestabilitat internacional creixent, els soldats professionals i els agents de policia es moren abans que puguin ser reemplaçats. La producció agrícola està minvant. Els agricultors i els pagesos es moren i les granges no tenen els treballadors necessaris per produir a alts nivells. Cap segment de la societat s'ha quedat indemne. Metges, infermeres, obrers industrials, persones de negocis i oficials governamentals es moren en xifres alarmants. En el món creixentment integrat com és el d’ara, si es permet la desintegració d'aquestes nacions, les conseqüències econòmiques, polítiques i estratègiques repercutiran molt més enllà de les seves fronteres. Això és el que passa avui a l'Àfrica. Demà podria passar en un altre lloc. Les taxes més creixents d'infecció es troben a l'antiga Unió Soviètica, el Carib, l'Índia i la Xina.
Prevenció, assistència i tractament
Sé que estic intentant convertir els que ja ho estan. Metges i professionals de la salut ja es dediquen a salvar vides. No necessito convèncer-vos que això és el correcte. Malgrat tot n'hi ha d’altres que han de ser convençuts. Molts són membres de la comunitat donant. No és que no tinguin bones intencions. Sí que les tenen. Simplement creuen que és més rendible donar fons als programes preventius que comprar medicaments cars. Necessito la vostra ajuda, com experts, per convèncer-los que encara que siguin necessaris, els esforços en prevenció per si sols no seran suficients per contenir la propagació de la malaltia. Els esforços en prevenció no poden ser efectius si la gent no està d’acord a fer-se la prova. La gent no consentirà a fer-se-la fins que els resultats els donin alguna cosa més que una sentència de mort. Menys d'un 1% dels que necessiten tractament a l'Àfrica el reben, i hi ha poques possibilitats que la gent faci cua per a la prova fins que els medicaments siguin assequibles de manera generalitzada. Com ha demostrat el vostre treball als Estats Units i a altres països, la prevenció, l'assistència i el tractament formen plegats part del mateix conjunt.
Un cop d'acord en que la solució siguin els programes integrats, la qüestió següent és com desenvolupar aquests programes dins d'entorns amb escassos recursos. Quan vaig deixar el càrrec vaig acceptar presidir el consell consultiu de l’International AIDS Trust (IAT - La Fundació Internacional de la SIDA) amb Nelson Mandela, amb la intenció d'enfocar els meus esforços en exercir pressió sobre altres polítics perquè donessin diners al Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis, and Malaria (Fons Global per lluitar contra la SIDA, la tuberculosi i la malària). Encara crec que aquest fons és important i segueixo amb la intenció de participar-hi. Tanmateix, estic convençut que tot i que fos possible solucionar tots els nostres problemes econòmics, encara no podríem subministrar tractament a tots els que el necessiten. Fins que no construïm la infraestructura humana i física necessària per poder subministrar tractament efectiu, els programes no tindran èxit.
Construint la infraestructura
Gairebé tot el tractament actual als països pobres i la majoria dels programes finançats pel Global Fund (Fons Global) per la seva implementació durant els pròxims anys depenen de programes pilot, que molt sovint estan dirigits per ONG allunyades del corrent dominant dels sistemes d'assistència mèdica. Aquests programes pilot són importants, però no poden proporcionar la solució a països sencers. A la llarga s'ha d’incorporar capacitat en el corrent dominant de la infraestructura d'assistència mèdica.
Construint la capacitat de dirigir programes d'atenció i tractament efectius en els països pobres és difícil. Requereix el desenvolupament de protocols i l'organització de xarxes de tractament sòlides a nivell municipal i nacional. Implica l'obtenció i la distribució de les drogues mentre que assegura preus assequibles, la seguretat adequada per a les drogues i la conformitat dels pacients a prendre la medicació prescrita. Requereix controls regulars. Requereix que els pacients tinguin menjars i aigua neta i que els professionals de la salut tinguin formació i accés al transport. L’establiment de programes efectius requereix una forta i continuada voluntat política i un liderat, i requereix que els sistemes d'administració portin a terme el programa a llarg termini.
Jo vaig assistir a la conferència sobre la SIDA a Nigèria el 2001 i vaig parlar obertament tocant els obstacles per a la construcció de capacitat. Després que en Kofi Annan va exigir eloqüentment $10 bilions per any per al Global Fund (Fons Global), vaig assumir el paper de "poli" dolent contrastat amb el seu paper de "poli" bo. Obertament els vaig dir als participants que encara que sentís un respecte immens per ells, temia que malbaratarien aquests diners si els tinguessin, perquè rebutjaven l’establiment dels sistemes i de formar el personal per poder fer el que manca per fer.
Ara, a petició d'uns caps d'Estat africans i del Carib, estic intentant ajudar a solucionar aquests problemes. La meva fundació ha establert lligams amb diverses organitzacions d'investigació i proveïdors d'assistència mèdica per desenvolupar millors pràctiques i per compartir experiències del camp. Aquestes organitzacions s'han dedicat a aquest treball des de fa anys i són perfectament adequades per ajudar-nos a assolir les nostres ambicioses metes. Inclouen la Pangaea Global AIDS Foundation (La Fundació Global de la SIDA de Pangaea), el Harvard AIDS Institute (l'Institut de la SIDA de Harvard), la Health Alliance International (AIHA - l'Aliança Internacional Americana de la Salut) dins de la Universitat de Washington, Partners in Health (Els Socis en la Salut), Médecins sans Frontières (Metges sense Fronteres), i la Columbia University School of Public Health (l'Escola Universitària de Salud Pública de Columbia).
Mobilitzant els recursos
Hem firmat memoràndums de comprensió amb diversos caps d'Estat incloent els primers ministres de Moçambic, Tanzània i Rwanda a l’Àfrica i la comunitat del Carib (CARICOM), que representa 15 nacions, i s'estan tramitant plans amb uns altres. Hem aconseguit els serveis voluntaris de moltíssimes persones de negocis i de professionals de la salut per ajudar els governs a desenvolupar plans d'empresa per ampliar el tractament. En cadascun d'aquests països el govern està prenent la iniciativa, i la meva fundació proporciona suport tècnic, mobilitza els recursos humans i financers i facilita compartir coneixements entre projectes.
No és la nostra intenció duplicar la feina, sinó més aviat construir sobre els plans existents i assegurar que aquests plans arribin a ser operatius. Una vegada que aquests plans estiguin vigents necessitaré ajuda per recaptar els fons necessaris per implementar-los. Durant aquests dos anys que porto fora del poder m'he reunit amb diversos governs donants. El seu missatge és clar: no finançaran programes governamentals a gran escala fins que tinguin confiança que es dirigeixin amb èxit. Els preocupa l'administració dels fons, la seguretat de les drogues i la sostenibilitat dels programes. Per altra banda, reconeixen la necessitat existent i estan animats amb l'expectativa d'invertir en programes que aborden els seus assumptes.
Una fet que va passar durant la primera setmana del nostre treball a les Bahames va reforçar la necessitat que algú ajudés amb la planificació i l'administració d'aquests programes. Una setmana després de la nostra arribada vam descobrir que el govern estava comprant medicaments antiretrovirals fabricats genèricament d'un distribuïdor tercer per $3.600 per persona per any. Al cap de només una setmana, amb el simple fet d'eliminar l'intermediari, vam aconseguir reduir el cost dels medicaments per $3.100, portant el cost total a menys de $500 per persona per any. Aquest fet significa que poden servir set vegades més el número de persones per la mateixa quantitat de diners. Encara que sigui només una petita victòria, l'experiència confirma el valor que aquests amb experiència de direcció de programes a gran escala poden aportar a un país en vies de desenvolupament.
L'hora d'actuar
Els nostres objectius son ambiciosos i inclouen els seus riscs. Malgrat tot, no es pot utilitzar l’existència de risc com excusa per no actuar amb decisió. La crisi ens exigeix que actuem amb valor i que ens esforcem al màxim per aconseguir una solució exhaustiva.
Es mesurarà l'eficiència d'aquesta iniciativa en termes del nombre de persones inscrites en els programes de tractament que tinguin èxit i en el descens en els índexs d'infecció en els països en què estem actius. Tanmateix, el nostre objectiu a llarg termini és d'establir models que es puguin reproduir en entorns amb escassos recursos per tot el món. Es mesurarà l’èxit a llarg termini d'aquesta iniciativa pel nombre de països que adoptin els mètodes i les lliçons de les iniciatives directes creades per la fundació.
Les nacions del món tenen molta feina per fer per combatre aquesta crisi global, però m'encoratja el sentit d'urgència que comença a desenvolupar-se en cada continent. Agraeixo la declaració del president George W. Bush que va fer en el seu discurs del "State of the Union" (l’estat de la Unió) en el qual va recomanar l'increment del nostre desemborsament de $1 bilió a $3 bilions per any durant els pròxims cinc anys per lluitar contra l'epidèmia global de la SIDA. Ara és el nostre deure exercir pressió sobre el Congrés a fi que els diners siguin assignats als nivells proposats sense restriccions irresponsables que en limitin el seu ús.
També és important pressionar el Congrés sobre la font del finançament. No volem veure els diners recaptats a costa d'altres iniciatives d'assistència mèdica. Medicaid té cura d’un 40% de les persones amb la SIDA als Estats Units. Actualment uns 18 estats estan considerant la possibilitat de tallar el finançament de Medicaid perquè tenen greus problemes amb el pressupost. Per tant, és molt important que aquests diners siguin nous, o sia, que no siguin diners trets d'altres programes, inclosos els altres compromisos que tenim amb nacions en vies de desenvolupament. També hauria d’advocar per al Global Fund (Fons Global). La proposta actual del president Bush és la d’assignar només $200 milions al fons, encara menys de la quantitat que donem aquest any. M'agradaria veure més diners destinats a aquest propòsit.
Com els líders en la lluita contra la SIDA, vosaltres, que pertanyeu a la comunitat mèdica, mereixeu la nostra gratitud pels vostres incansables esforços. Heu fet possible que nosaltres previnguem que la crisi actual de la SIDA eradiqués nacions senceres. Ara necessitem convertir aquesta possibilitat en una realitat. Us demano que continueu amb els vostres esforços per combatre aquesta pandèmia catastròfica, tant a través del vostre treball com a professionals de la medicina com a través de l'acció cívica com a ciutadans del món. Conjuntament podem garantir que aquests diners siguin assignats i que els gastem de la manera més adequada.
Us prometo que no estareu sols en la vostra lluita per combatre aquesta crisi creixent. M'he compromès a treballar conjuntament amb els governs dels països en vies de desenvolupament, amb els experts en la investigació sobre la SIDA, en les polítiques en salut pública, en l'educació i en l'assistència mèdica, i amb tots els ciutadans fins a donar un tomb important a la pandèmia de la SIDA.
Exposat dins del marc de la X Conferència sobre Retroviruses e Infeccions Oportunistes, Boston 10-14 Febrer, 2003. En la William J. Clinton Presidential Foundation (Fundació Presidencial William J. Clinton), Nova York. NEJM, Vol 348:1800-1802, 1.5.03, N 18.