Vih e inmigración: la atención sanitaria en una sociedad mestiza
Cristina Visiers Würth
La inmigración es una cuestión que, como se repite con frecuencia, resulta relativamente nueva en un país que, como el nuestro, es de tradición emigrante. Dejando de lado el uso político que se está haciendo de ella, la tendencia a convertir la inmigración en un problema es fruto también del desconocimiento y del uso equivocado de conceptos.
Los profesionales sanitarios, que llevan trabajando desde hace años con personas seropositivas, conocen muchos de los riesgos que generan la confusión y la falta de información. Esta experiencia debe ayudarnos a ser cuidadosos al tratar dos temas delicados y rodeados de mitos y contradicciones como son la inmigración y la infección por VIH.
Estamos, en efecto, acostumbrados a establecer la asociación 'inmigrante-problema' en los medios de comunicación, las escuelas, los hospitales, los servicios sociales, etc. De hecho, casi siempre que se habla de los inmigrantes se alude a los problemas que tienen y a los que generan: Los inmigrantes llegan de países con enfermedades exóticas y amenazantes, muchos mueren en el camino, son pobres, no encuentran trabajo, no tienen papeles, y su cultura dificulta su relación con las instituciones y los profesionales. Tamaña concentración de conflictos nos hace sentirnos impotentes frente a una batalla muy costosa y perdida de antemano. Uno de los motivos de que lo veamos de este modo es precisamente el hecho de mezclarlo todo, bien embarullado, como si fuera un ovillo. Y es imposible responder a un ovillo de preguntas. Este artículo intenta seguir al menos algunos de los hilos de este ovillo y convertir los problemas en preguntas más concretas para las que pueden buscarse, sino soluciones, al menos algunas respuestas.
Tiremos primero del hilo principal, es decir, ¿de quién hablamos cuando hablamos de 'inmigrantes con VIH'? En primer lugar, intentemos establecer las cifras, empezando por lo que debería resultarnos más conocido, es decir, por la infección por VIH. Pero aquí topamos con las primeras dificultades. En lo que se refiere al número de personas infectadas por el VIH en nuestro país, y a pesar de los esfuerzos que se están haciendo por monitorizar la infección, no existen estadísticas globales dado que tan sólo el diagnóstico de SIDA es de declaración obligatoria. Eso nos lleva, por ejemplo, a que cada año se nos ofrezcan cifras optimistas de descenso de 'número de casos y muertes de SIDA' que pueden significar para muchas personas una disminución de la percepción de riesgo y de las medidas preventivas.
Si pasamos al terreno de la inmigración nos encontramos con otra confusión. Para empezar, únicamente hay cifras de los inmigrantes con permiso de residencia (el 5,05% en Catalunya el año 2002) o empadronados (el 6,96% el mismo año). Pero desde un punto de vista sanitario, y sobretodo si hablamos de personas con VIH o con prácticas de riesgo, esta información no es suficiente. Todas las personas que no han logrado atravesar el laberinto de la tramitación del permiso de residencia, o que no han logrado mantenerlo, o todas aquellas que no pueden empadronarse por falta de documentación, por desconocimiento, miedo o desconfianza (que aumentarán previsiblemente con la entrada en vigor de la nueva ley, según la cual la policía puede acceder al padrón para facilitar su tarea de expulsar a personas en situación irregular), no figuran en las estadísticas, a pesar de lo cual —o precisamente a consecuencia de su situación irregular— pueden tener carencias de índole social y sanitaria.
La necesidad de detenernos en las cuestiones legales está justificada, dado que es el certificado de empadronamiento el que garantiza la tarjeta sanitaria, y por tanto el acceso a la sanidad pública, salvo en los casos de menores, mujeres embarazadas y urgencias. Es decir: cualquier tratamiento, incluido el tratamiento antiretroviral y el tratamiento con metadona, por poner sólo dos ejemplos cruciales en la atención a personas con VIH o con prácticas de riesgo, está vedado a las personas que no disponen de este certificado. Otra cuestión es que los profesionales y responsables de los centros sanitarios opten por seguir sus principios éticos en lugar de esta norma.
Es decir: no sabemos cuántas personas están infectadas por el VIH, ni sabemos cuántos inmigrantes viven en nuestro país; es lógico, por tanto, que no conozcamos la cifra de inmigrantes seropositivos. Sin embargo, disponemos de algunas cifras indicativas sobre las personas nacidas en el extranjero con SIDA: el 13,6% de los casos acumulados en 2002 y el 23% de los casos diagnosticados en ese mismo año (CEESCAT, 2003). Los datos disponibles de infección por VIH revelan el 23,5% (CEESCAT, 2003) de personas de origen extranjero en el año 2002. Ocultas tras estas cifras están todas las personas seropositivas que no aparecen en las estadísticas y que no tienen acceso al tratamiento antiretroviral. Por tanto, la respuesta más urgente y necesaria ante la situación de los inmigrantes con VIH es garantizar el acceso a la sanidad pública de todos ellos, sea cual sea su situación desde el punto de vista administrativo, como recoge el Plan Interdepartamental de Inmigración 2001-2004 de la Generalitat de Catalunya (1).
Un segundo hilo del que hay que tirar es el de las carencias sociales y la marginación entre los inmigrantes. Y aquí es esencial distinguir entre los problemas sociales y los derivados de la cultura, que se mezclan con demasiada frecuencia. La vivienda precaria o inexistente, la higiene insuficiente, el recurso a la delincuencia, la falta de apoyo familiar, se explican mejor por la migración y las dificultades legales que acudiendo a las 'diferencias culturales', tan útiles para el etnocentrismo ignorante. Si bien es necesario poner énfasis en las situaciones que exigen más ayuda, relacionar inmigrantes y marginación nos impedirá ver los recursos que tienen los inmigrantes no marginales y que pueden darnos pistas para ayudar a encontrar caminos de salida desde su propia cultura.
Si bien la inmigración no siempre provoca los problemas, sí es cierto que suele poner de manifiesto las carencias del sistema. Un sistema demasiado rígido, demasiado arbitrario, mal organizado o insuficiente se desbordará fácilmente con la llegada de inmigrantes. La inmigración puede ser una lupa de los defectos (y de las virtudes, por cierto) y una oportunidad para revisar estructuras ineficaces para una población diversa como es la de nuestra sociedad.
El último hilo que quisiera recorrer es el del reto que supone para los profesionales sanitarios atender a personas con culturas diferentes. Y aquí es donde más claramente el concepto de inmigración, tan mediático, se vuelve inservible. Este término fetiche que aparece asociado a delincuencia, paro, muerte, (in)seguridad, ilegalidad, es en realidad muy poco preciso y no resiste un mínimo examen de rigor. ¿De quién hablamos cuando hablamos de inmigrantes? Los marroquíes que se han nacionalizado españoles y tienen DNI, los japoneses que trabajan en nuestro país, los catalanes hijos de suizos o de rusos, (países europeos no comunitarios), o de canadienses, los argentinos nietos de españoles, ¿también son inmigrantes? Los extranjeros ricos residentes en España, ¿lo son? En realidad, el término inmigrante parece de uso circunscrito a lo incómodo, lo pobre, lo peligroso. En ningún contexto es este término realmente riguroso, ni siquiera en las cifras que hemos dado más arriba (en general, las cifras sobre inmigrantes incluyen a los europeos, aunque el imaginario de los ciudadanos los excluya). Pero es en el ámbito de la atención a la diversidad cultural cuando el término inmigrante es definitivamente inútil. Si hablamos, en cambio, de abordaje transcultural (2) en la atención sanitaria, en lugar de mostrar a una sociedad y una cultura homogéneas y estáticas en la que los autóctonos (o indígenas catalanes y españoles) asisten a la llegada masiva de inmigrantes con culturas diferentes que amenazan su identidad, podemos imaginar una sociedad en la que hay personas con distintos orígenes y con aspectos culturales que comparten y otros que les diferencian. Podemos hablar no de inmigración sino de personas nacidas en el extranjero, o nuevos catalanes o españoles (en lugar de hijos de inmigrantes o segundas generaciones), o gitanos (la minoría étnica más antigua y más olvidada), que tienen su cultura y, al mismo tiempo, forman parte de esta sociedad tan nuestra como suya.
Lo transcultural nos permite hablar además no sólo de la cultura del otro, sino de la nuestra, puesto que se trata de la relación entre dos culturas (la mía y la del otro). Lo que nos enfurece o incomoda, lo que nos sorprende o fascina del otro tiene tanto que ver con su cultura como con la nuestra. Es desde la comparación cuando podemos entender lo cultural relativo a nosotros, puesto que si tenemos con qué compararlo, y 'lo normal' pasa a ser sinónimo de 'lo nuestro'. Cuestiones como la noción del espacio, el tiempo, la identidad o la salud forman parte de nuestra manera de entender el mundo, pero no nos las planteamos como culturales hasta que no encontramos a personas que (desde nuestra perspectiva) son impuntuales, se acercan demasiado cuando nos hablan, o creen que para curarse, además de tomar medicamentos, deben consultar a un hechicero o (en el lenguaje transculturalmente correcto) a un terapeuta tradicional.
Aunque parezca paradójico, el mejor aprendizaje a la hora de atender a pacientes en situación transcultural es el de la propia cultura. Si conocemos bien nuestra manera de entender el mundo, la enfermedad, la curación, la profesión; y somos capaces de aceptar nuestras contradicciones y nuestros prejuicios, sabremos dónde están las trampas que pueden dificultar nuestra relación asistencial con personas de otras culturas. Por ejemplo: desde el reconocimiento que en nuestro país la igualdad de derechos entre hombres y mujeres sigue siendo una cuestión pendiente y cargada de emociones y de contradicciones —como en el caso de muchas mujeres que han accedido al mercado laboral y siguen siendo responsables de las tareas del hogar, por poner sólo un ejemplo—, se explica que esta cuestión genere conflictos entre profesionales y pacientes; a pesar de que —o precisamente porque— las actitudes machistas de los otros resulten conocidas para muchas y muchos profesionales. Sin embargo, en lugar de aprender de la experiencia de nuestros machistas nacionales, parece que ante los machistas de otras culturas aprovechemos la excusa de lo cultural para sacar toda nuestra frustración y rabia (legítima) contra las desigualdades por razón de sexo.
En este sentido se aceptan mucho menos las contradicciones de la cultura del otro que las propias. El que acabamos de comentar es un ejemplo frecuente, pero también lo es el de la religión. A menudo parece que los profesionales 'exijan' de sus pacientes musulmanes una religión más dogmática que a sus pacientes católicos. Si toma alcohol, entonces que no pida dieta sin cerdo, o da igual que no respete el ramadán. En cambio, es comprensible que una persona católica coma carne en cuaresma pero quiera celebrar la Navidad.
A todo ello hay que añadir los prejuicios, cuyo máximo peligro para los profesionales es tratar de ignorarlos. Lo principal es (re)conocerlos, explorarlos y ser consciente de cómo nos hacen vulnerables. En nuestra sociedad es frecuente tener prejuicios (aunque se mantengan agazapados en el inconsciente) contra los marroquíes y los gitanos, por ejemplo, las comunidades con las que más años hemos convivido. Reconocer estos prejuicios y el efecto que tienen sobre nosotros es fundamental para que podamos atender de la mejor manera a estas personas, para evitar que las reacciones o emociones que nos provocan estos mitos o imágenes inconscientes nos hagan caer en la confrontación o en actitudes paternalistas; para ofrecer, en definitiva, una atención de calidad, independientemente de las costumbres, las maneras de vivir o las ideas, a todas las personas que conforman nuestra sociedad.
(1) Aunque intentar decir con exactitud el número de inmigrantes sin tarjeta sanitaria es imposible, según un estudio del IMSERSO de finales del 2000, entre el 20 y el 30% de los inmigrantes carecía de ella.
Díez J, Ramírez MJ. La voz de los inmigrantes. Madrid: IMSERSO; 2001.
(2) Es decir, aquél en el que el paciente y el profesional no pertenecen a la misma cultura pero éste tiene en cuenta la dimensión cultural y su influencia en el diagnóstico y en el desarrollo de la relación asistencial.
Cristina Visiers Würth es licenciada en humanidades por la Universidad Pompeu Fabra y ha seguido una formación en logoterapia y análisis existencial en Tübingen, Alemania. Ha hecho un posgrado en el ICESB sobre intervención psicosocial y procesos de enfermedad crónica y un diploma universitario de psiquiatria transcultural en la Universidad Paris-13. Ha trabajado en el ámbito social con personas drogodependientes, seropositivas e internas en centros penitenciarios desempeñando funciones de atención directa, docencia, gestión e investigación. Actualmente trabaja como colaboradora técnica en el Òrgan Tècnic de Drogodependencias de la Generalitat de Catalunya desarrollando programas de transculturalidad e inmigración.